إصابات الرأس عند الأطفال HEAD TRAUMA:
رضوض الرأس الحادة أشيع سبب للموت والإعاقة عند الأطفال في الدول المتقدمة، وتنجم معظم أذيات الرأس عند الأطفال غالباً نتيجة لحوادث السيارات والدراجات أو السقوط أو الطفل المضطهد.
يكون احتمال إصابة الذكور برضوض الرأس الهامة أكثر بمرتين مقارنة مع الإناث. يعتمد الشفاء من أذية الرأس على شدة الأذية الأولية، وعلى العوامل المساهمة في حدوث الأذية العصبونية الثانوية مثل هبوط الضغط الشرياني ونقص الأكسجة. تترافق الأذية الشديدة غالباً مع تبدلات سلوكية وضعف حركي ومشاكل الذاكرة.
تحدث الاختلاجات عند 10% تقريباً من الأطفال المتعرضين لأذية دماغ رضية المقبولين بالمشفى و 35% من هؤلاء الأطفال سوف تستمر الاختلاجات لديهم.
يعرف الارتجاج Concussion بأنه تبدل أو فقد الوعي قصير الأمد التالي لأذية الرأس الخفيفة. تكون أذية الدماغ غير قابلة للكشف ويعود الفحص العصبي للطبيعي خلال ساعات.
وعلى العكس يمثل التكدم الدماغي Contusion أذية مباشرة على الدماغ نفسه. تنجم الأذية المحورية المنتشرة عن القوى الممزقة Shearing على المادة البيضاء من الدماغ التي تحدث مع التباطؤ السريع للرأس. وهي تترافق كثيراً مع وذمة الدماغ والمزيد من اضطراب الجريان الدموي والالتهاب والإقفار.
قد يكون النزف الدماغي الذي يحدث بعد الرض تحت الجافية أو فوق الجافية، وقد تؤدي بعض النزوف الدماغية الشديدة أيضاً إلى أذية تحت العنكبوتية والنزف ضمن السائل الدماغي الشوكي CSF.
التفريق بين النزف الحاد تحت الجافية، والنزف فوق الجافية:
أولاً: النزف تحت الجافية: يكون النزف بين الطبقة الجافية والطبقة العنكبوتية. ويكون ثنائي التناظر عادةً. وغالباً ما يكون سببه هو تمزق الأوردة القشرية الجسرية أو الجافية. وعادة ما يكون ناتجاً عن الرض المباشر أو الهز. ويكون المريض واعياً لكن وعيه متبدل. ويترافق عادة مع الاختلاحات والنزوف الشبكية. يظهر النزف على التصوير الطبقي المحوري CT مع الحقن على شكل هلالي. وتتمثل إنذاراته بالمراضة العالية، بينما تكون نسبة الوفيات قليلة. أما مضاعفات النزف تحت الجافية فتتمثل بالانفتاق.
ثانياً: الورم الدموي فوق الجافية: (النزف فوق الجافية): يكون تجمع الدم بين الجمجمة والطبقة الجافية، ويكون أحادي الجانب عادةً. ينتج عن تمزق الشريان أو الوريد السحائي المتوسط أو الأوردة الجافية نتيجة الرض المباشر على المنطقة الصدغية. ويتمثل وعي المصاب عادة بالوصف الآتي: ضعف الوعي - فترة صافية - ضعف الوعي. وتكون الإصابات المرافقة عبارة عن توسع الحدقة في الجانب الموافق، وذمة حليمة العصب البصري، وخزل شقي في الجانب المقابل. يظهر النزف على التصوير الطبقي المحوري CTمع الحقن ثنائي التقعر Biconcave. تكون المراضة قليلة في هذا النوع من النزف فيما تكون الوفيات عالية. ومن مضاعفات الورم الدموي فوق الجافية كسور الجمجمة، وانفتاق المعقف.
التظاهرات السريرية CLINICAL MANIFESTATIONS:
القصة: History
يجب وصف مصدر الأذية من قبل الطفل ومن يعتني به بشكل منفصل إن كان بالإمكان، وإن كانت القصة غير متوافقة مع الأذية الموجودة فيجب التفكير بسوء معاملة الطفل Abuse.
إن وجود الإقياء والصداع الشديد وتبدلات الحالة العقلية يقترح بقوة ارتفاع التوتر داخل القحف. كذلك قد يكون التخليط ونقص مستوى الوعي والنساوة والاختلاجات وضعف الرؤية موجودين بعد الأذية الهامة.
- الفحص السريري Clinical Examination:
يجب عند الأطفال المصابين بأذيات في الرأس إجراء المسح الأولي Primary Survery في أسرع وقت ممكن. قد تؤدي أذية الرأس المعتدلة إلى الشديدة لحدوث تبدل في التنفس مع الحاجة للدعم التنفسي. يزود سلم غلاسكو للسبات GCS بطريقة سريعة وسهلة التكرار وواسعة الانتشار للتقييم الكمي للوظيفة العصبية، ويساعد على توجيه المعالجة الأولية. تقسم رضوض الرأس إلى الرض الخفيف (GCS أقل من أو يساوي 13) والرض المتوسط (GCSبين 9-12) والرض الشديد
(8 < GCS).
إن تباطؤ القلب وارتفاع التوتر الشرياني والتنفس غير المنتظم (شتاين- ستوكس) تشكل ثلاثي كوشينغ وهو العلامة الرئيسة لارتفاع التوتر داخل القحف Intracranial pressure. قد يظهر جس الرأس كسور الجمجمة المنخسفة (الغائرة) أو انتباج اليافوخ. تتميز کسور قاعدة الجمجمة بوجود تكدم حول الحجاج (عينا الراكون Raccoon eyes) أو التكدم خلف الأذن (علامة باتل Battle sign) أو تدمي الطبلة Hemotympanum، أو سيلان السائل الدماغي الشوكي CSf من الأنف أو الأذن.
قد تساعد وظيفة العصب القحفي خاصة حجم الحدقة وتفاعلها في تحديد مكان الأذية، وقد تكون وذمة الحليمة واضحة بفحص قعر العين. إن تقييم وظيفة الجهاز الحسي والحركي صعب عند المريض الذي لديه تبدل بالحالة العقلية لأنه قد يستجيب بشكل ضعيف حتى للمنبهات الشديدة. يجب تقييم المنعكسات الوترية العميقة والمنعكسات المرضية عند كل المرضى. وإن الفحص العصبي المتتابع يقيم الآفات المتطورة والاستجابة للمداخلات العلاجية.
حقائق هامة:
• إن النزف تحت الجافية، والنزف فوق الجافية أشيع من النزف ضمن البرانشيم في الأذية المتعلقة بالرض.
• تقسم رضوض الرأس إى خفيفة، ومتوسطة، وشديدة بالاعتماد على سلم غلاسكو للسبات.
• تتميز كسور قاعدة الجمجمة بعلامة باتل، وعلامة عين الراكون، وتدمي طبلة الأذن، وسيلان السائل النخاعي الشوكي CSF من الأنف أو الأذن.
• يكون الهدف من العناية الداعمة في أذية الدماغ الشديدة هو الحفاظ على أفضل ضغط إرواء دماغي.
المصدر:
مبادئ طب الأطفال، د.عمار محمد زوكار (طبيب مشرف في مشفى دمشق/قسم طب الأطفال)، دار القدس للعلوم، دمشق - سوريا، الطبعة العربية الأولى، 2008.