التهاب الخشاء

 أورام الأطفال I (ابيضاض الدم أو اللوكيميا):

 

 

الابيضاض LEUKEMIA:

 

 

تشكل الابيضاضات النسبة الأعلى من حالات أورام الطفولة، يوجد أكثر من 3000 حالة جديدة من الابيضاض سنوياً في الولايات المتحدة الأمريكية، ويصاب تقريباً 35-40 طفلاً لكل مليون طفل. يبين 

 

 

الإمراض  PATHOGENESIS:

 

ينجم الابيضاض عن التحول الورمي والتمدد النسيلي Clonal expansionللخلايا المكونة للدم Hematopoietie cells في مرحلة باكرة من التمايز، وبالتالي تصبح هذه الخلايا غير قادرة على التطور إلى مراحل أكثر نضج. 

 

تقسم الابيضاضات اعتماداً على شكل الخلية الأبيضاضية إلى نمطين هما ابيضاض الأرومات اللمفاوية Lymphoblastic leukemia (تكاثر خلية السلسلة اللمفانية)، وابيضاض غير الأرومات اللمفاوية (تكاثر خلايا سلسلة المحببات أو الوحيدات أو الحمر أو الصفيحات). 

 

يشكل الأبيضاض الحاد (97 %) من الابيضاضات عند الأطفال ويقسم إلى ابيضاض الأرومات اللمفاوية الحاد (ALL) وابيضاض غير الأرومات اللمفاوية الحاد، ويسمى أيضاً بالابيضاض النقوي الحاد (AML)، تؤدي الابيضاضات إذا لم تعالج إلى الموت بسرعة خلال أسابيع أو عدة أشهر من التشخيص، ولكنها قابلة للشفاء عندما تعالج. 

 

تشكل الأبيضاضات المزمنة 3% فقط من الابيضاضات عند الأطفال، ومعظمها يكون من النوع النقوي المزمن (CML) المشاهد عند المراهقين. وبشكل غير مشابه للابيضاضات الحادة فإن الابيضاض من النوع النقوي المزمن CML يكون بطيء التنامي Indolent وقد يبقى المرضى على قيد الحياة دون معالجة لعدة أشهر أو سنوات.

 

وإذا تركت الابيضاضات المزمنة دون معالجة، فإنها تخضع للتحول الحاد الذي يتطلب معالجة مباشرة للبقاء على قيد الحياة، إن الابيضاض من النوع النقوي المزمن CML نادر عند الأطفال لذلك فإن مناقشته سيتم تجاوزها في هذا المقال. وستركز المناقشة التالية على ابيضاض الأرومات اللمفاوية الحاد (ALL) وابيضاض غير الأرومات اللمفاوية الحاد، الذي يسمى أيضاً بالابيضاض النقوي الحاد (AML).

 

التصنيف CLASSIFICATION:

 

يصنف ابيضاض الأرومات اللمفاوية الحاد (ALL) وفق طرق شكلية ومناعية. يعتمد التصنيف الشكلي على مظهر الأرومات اللمفاوية. إن الأرومات اللمفاوية النمط L1 هي الأشيع (85%) يليها الشكل L2 (%14) ثم الشكل الأندر وهو L3. 

 

لا تختلف المعالجة والنتائج في الشكل L1 مقارنة مع الشكل L2 من الأرومات اللمفاوية. أما ابيضاض الأرومات L3 أو ابيضاض بوركيت أو ابيضاض B الناضجة فيعالج بشكل أشبه بمعالجة لمفوما بوركيت المنتشرة لنقي العظم. 

 

تتوزع سرطانات الطفولة حسب التشخيص من عمر العمر 0 - 14 سنة (حسب النسبة المئوية من إجمالي سرطانات الطفولة سنوياً)، كما يلي: 

 

•  (ALL) ابيضاض الأرومات اللمفاوية الحاد: 23.2%

• أورام الجملة العصبية المركزية: 23.2%

• ورم ويلمز: 6.6%

•  الورم الأرومي العصبي: 6%

•  لمفوما لاهودجكن: 5.9%

• لمفوما هودجكن: 4.7%

• ساركوما العضلات المخططة: 4.6%

• (AML) ابيضاض غير الأرومات اللمفاوية الحاد: 4.2%

• ساركوما العظام: 2.5%

• ساركوما إيوينغ: 2.3%

• الورم الأرومي الشبكي: 1.8%

•  أخرى: 14.9%

 

يعتمد التصنيف المناعي على النمط الظاهري المناعي الذي يوصف بمستضدات السطح CD والسيتولوجي الجرياني Flow Cytology. إن أشيع نمط ظاهري مناعي  لابيضاض الأرومات اللمفاوية الحاد في الطفولة هو سليفة الخلية البائية Precursor BCell الذي يشكل 80% من الحالات ويترافق مع إنذار جيد. 

 

أما ALL الخلية التائية فيشكل 19% من حالات ALL في الطفولة وله أسوأ إنذار لكن نتائجه في تحسن نتيجة المعالجات المكثفة. إن ALL الخلية B الناضجة أو ابيضاض بوركيت يشكل 1% من الحالات ويعالج مثل معالجة لمفوما بوركيت وله نتائج جيدة. 

 

يصنف الابيضاض النقوي الحاد AML إلى ثمانية أنماط فرعية حسب المظهر والمعطيات النسيجية الكيميائية باستخدام نظام التصنيف الفرنسي - الأمريكي البريطاني (FAB)، وهذه الأنماط 

هي:

 

(M0): ابيضاض الخلية الجذعية غير المتمايزة. 

(M1): ابيضاض الأرومة النقوية بدون تمايز. 

(M2): ابيضاض الأرومة النقوية مع تمايز .

(M3): ابيضاض السليفة النقوية.

(M4): ابيضاض الوحيدات النقوية.

(M5): ابيضاض أرومات الوحيدات.

(M6): ابيضاض الكريات الحمر.

(M7): ابيضاض أرومات النواءات.

 

الوبائيات وعوامل الخطورة EPIDEMIOLOGY AND RISK FACTORS:

 

يعتبر ALL أشيع أورام الأطفال، وهو يشكل 75% من كل حالات الابيضاض الحاد عند الأطفال، ويكون أشيع عند الذكور من الإناث ب 1,3 مرة، كما أنه أشيع عند الأطفال البيض مقارنة مع الأطفال الأمريكيين من أصل إفريقي. ذروة الحدوث بعمر 3-5 سنوات. 

 

أما الابيضاض النقوي الحاد AML فيشكل 20% من كل حالات الابيضاض الحاد عند الأطفال ولا يوجد ميل لإصابة عرق أو جنس معين. تزداد نسبة حدوث AML (على العكس من ALL) في المراهقة. 

 

تشمل المتلازمات التي تزيد خطورة الإصابة بالابيضاض، ما يلي:

 

•  تثلت الصبغي 21.

• فقر الدم لفانكوني.

•  متلازمة بلوم Bloom (اضطراب في تكسر الصبغيات).

• رنح توسع الشعريات.

• فقد غاما غلوبين الدم المرتبط بالصبغي X.

• العوز المناعي المشترك الشديد.

 

 

يزداد خطر الإصابة بالابيضاض عند التوأم إذا تطور الابيضاض (ALL أو AML) عند أحد التوائم خلال السنوات الخمسة الأولى من العمر. 

 

إن الأطفال الذين يتعرضون للمعالجة الكيماوية أو المعالجة الشعاعية بسبب إصابتهم بالخباثة يزداد عندهم خطر حدوث الأبيضاض الثانوي بعد 1-7 سنوات من المعالجة، كذلك فإن الأطفال المصابين بقصور نقي العظم الخلقي مثل متلازمة شواشمان - دیاموند (قصور بنكرياس خارجي الإفراز، ونقص العدلات)، ومتلازمة دياموند - بلاك - فان (عدم تنسج الخلايا الحمر الخلقي) لديهم خطورة أكبر لحدوث AML.

 

التظاهرات السريرية CLINICAL MANIFESTATIONS:

 

القصة والفحص السريري: 

 

تتطور الأعراض عادة خلال أيام وحتى أسابيع قبل التشخيص. تشمل الأعراض البنيوية غير النوعية: الوسن والدعث ونقص الشهية. وقد يشتكي الأطفال من الألم العظمي أو الآلام المفصلية الناجمة عن التمدد الأبيضاضي في نقي العظم. قد يؤدي قصور نقي العظم المترقي إلى الشحوب، الناجم عن فقر الدم والكدمات أو الفرفريات الناجمة عن نقص الصفيحات. یكون فقر الدم سوي الصباغ سوي الكريات. يؤدي نقص إنتاج النقي للكريات الحمراء إلى انخفاض تعداد الشبكيات. يكون تعداد الكريات البيض منخفضاً (أقل من 5000 بالملم) عند ثلث المرضى، وطبيعياً (5000 إلى 20 ألفا / ملم) عند ثلث المرضى، ومرتفعاً (أكثر من 20 ألف / ملم) عند ثلث المرضى.

 

يحدث عند العديد من الأطفال ضخامة كبدية طحالية مع اعتلال العقد اللمفية الرقبية عند التشخيص. تشاهد الإصابة خارج النقي أيضاً في الجهاز العصبي المركزي والجلد والخصيتين. 

 

تسبب ارتشاحات الجهاز العصبي المركزي علامات وأعراض عصبية مثل الصداع والإقياء ووذمة حليمة العصب البصري وشلل العصب القحفي السادس، قد يتطور عند مرضى AML ورم أنسجة رخوة يدعي الورم الأخضر Chloroma في الحبل الشوكي أو في الجلد.

 

التشخيص التفريقي DIFFERENTIAL DIAGNOSIS:

 

يشمل التشخيص التفريقي فقر الدم اللامصنع وفرفرية نقص الصفيحات الأساسية والخمج بفيروس إبشتاین -بار والأورام الأخرى والأمراض الروماتويدية مثل الذئبة أو التهاب المفاصل الروماتويدي الشبابي ومتلازمة بلعمة الكريات الحمر العائلية أو المحدثة بالفيروس.

 

 

 

التقييم التشخيصي DIAGNOSTIC EVALUATION:

 

يجب عند كل طفل يشتبه إصابته بالابيضاض إجراء تعداد دم كامل مع الصيغة اليدوية إضافة إلى اللطاخة المحيطية للبحث عن الخلايا الأورمية. 

 

إن إجراء خزعة نقي العظم أمر هام حتى لو وجدت الأرومات في الدم المحيطي؛ لأن شكل الأرومات المحيطية قد لا يعكس الشكل الحقيقي في نقي العظم. ترسل مادة الخزعة من أجل المورفولوجيا والتنميط الظاهري المناعي والوراثيات الخلوية. تجرى تحاليل استقلابية كاملة مع LDHوحمض البول والكالسيوم والمغنزيوم والفوسفور من أجل تحديد القيم القاعدية Baseline قبل المعالجة الكيماوية ومتلازمة انحلال الورم المحتملة. ترسل الدراسة التخثرية لنفي DIC، كما تجرى زروعات الدم والبول والزروعات الفيروسية في حالة الاشتباه بوجود الخمج. 

 

أما صورة الصدر فتقيم من أجل الكتلة المنصفية. ويجب في حالة الشك بوجود كتلة منصفية إجراء إيكو للقلب. يجب عدم استخدام أي تهدئة Sedation عند المريض المصاب بكتلة منصفية حتى يجرى إيكو القلب، كما أن الاستشارة التخديرية ضرورية. يجرى البزل القطني لتقييم إصابة الجهاز العصبي المركزي. إذا كان لدى المريض نقص في الصفيحات أو شذوذات تخثرية فقد لا يكون البزل القطني منصوح به. 

 

 

المصدر: 

 

مبادئ طب الأطفال، د.عمار محمد زوكار (طبيب مشرف في مشفى دمشق/قسم طب الأطفال)، دار القدس للعلوم، دمشق - سوريا، الطبعة العربية الأولى، 2008.