أورام الأطفال II: (علاج اللوكيميا):
إن استراتيجية العلاج في كل من ALL وAML هي العمل على استقرار المريض عند التشخيص وإحداث الهجوع Remission وتدبير اختلاطات المعالجة.
يشمل تدبير اختلاطات الابيضاض عند القبول نقل مشتقات الدم والمعالجة التجريبية للخمج المحتمل والوقاية من عقابيل فرط اللزوجة والشذوذات الاستقلابية والقصور الكلوي الناجمة عن متلازمة الانحلال الورمي.
تعرف قلة العدلات بأنها تعداد العدلات المطلق دون 500/ملم، وهي تعرض الأطفال لأخماج فطرية وجرثومية خطيرة. إن تطور الحمى عند أي طفل لديه قلة العدلات يستدعي التقييم الدقيق التجرثم الدم أو الإنتان.
معالجة الابيضاض اللمفاوي الحاد:
يتعرض الأطفال المصابون بورم ALL لخطر عال لحدوث متلازمة الانحلال الورمي، وهي ثلاثي من الشذوذات الاستقلابية (فرط حمض البول في الدم وفرط فوسفات الدم وفرط البوتاسيوم) التي تنجم عن موت الخلايا الورمية المحرض بالأدوية أو العفوي، مع تحرر سريع لمحتويات الخلية إلى الدوران بكميات تتجاوز القدرة الإطراحية للكليتين.
تشاهد متلازمة الانحلال الورمي عادة في الأورام ذات معدلات النمو السريعة مثل ALL الخلية التائية أو لمفوما بورکیت والمرضى المصابين بكتلة في المنصف أو تعداد كريات بيض مرتفع، نادراً ما تشاهد متلازمة الانحلال الورمي في الأورام الصلبة. يؤدي التحرر السريع للمحتوياتالخلوية إلى فرط فوسفات الدم وفرط بوتاسيوم الدم وفرط حمض البول في الدم.
قد يسبب فرط بوتاسيوم الدم اضطرابات النظم القلبية. يرتبط الفوسفات خاصة في المستويات المصلية العالية مع الكالسيوم مما يؤدي إلى ترسب فوسفات الكالسيوم في الأنابيب الكلوية مع نقص كالسيوم الدم والتكزز. تتحول البورينات إلى حمض البول، قد يؤدي فرط حمض البول في الدم إلى ترسبه في الأنابيب الكلوية والقصور الكلوي.
تشمل الوقاية والتدبير لمتلازمة الانحلال الورمي الإماهة الشديدة وقلونة البول وإنقاص حمض البول بواسطة الألوبورينول وتخفيض البوتاسيوم والفوسفات. يكون خطر متلازمة الانحلال الورمي أعظمياً خلال الأيام الثلاثة الأولى من المعالجة الكيماوية.
يحدث فرط الكريات البيض Hyperleukocytosis (تعداد الكريات البيض أكثر من 200 ألف/ ملم مكعب) عند 9-13% من مرضى ALL. قد يؤدي فرط الكريات البيض إلى ركود وعائي هام ويشاهد ذلك غالباً عند مرضى ALL الذين يتجاوز تعداد الكريات البيض لديهم 300 ألف ملم.
تشمل الأعراض تبدلات الحالة العقلية والصداع وتشوش الرؤية والدوخة والاختلاج والزلة. قد يؤدي فرط الكريات البيض إذا لم يعالج إلى نقص الأكسجة والحماض الثانوي أو السكتة الناجمة عن التكدر Sludging في الرئتين والجهاز العصبي المركزي على التوالي.
يمكن إنقاص تعداد الكريات البيضاء WBC عن طريق فرط الإماهة Hyperhydration أو فصادة الكريات البيض Leukophoresis، ويوصى بالإبقاء على تركيز الخضاب بحدود 10 غ / دل للتقليل من اللزوجة والمحافظة على تعداد الصفيحات أكثر من 20 ألف للإقلال من خطر النزف.
تضغط التجمعات الكبيرة للخلايا الخبيثة في المنصف (شائع في ابيضاض الخلية التائية) على البنى الحيوية وتسبب انضغاط الرغامي أو متلازمة الوريد الأجوف العلوي. تتميز متلازمة انضغاط الوريد الأجوف العلوي بتمدد أوعية العنق وتورم الوجه والعنق والطرفين العلويين والزراق واحتقان الملتحمة. تشفي الكتلة والأعراض الانضغاطية الناجمة عنها عادة عن طريق المعالجة الكيماوية والتشعيع.
يشمل نظام معالجة ALL تحريض الهدأة Induction والتعزيز Consolidation والصيانة المؤقتة Interim maintenance والصيانة. يتم عند التشخيص إخضاع الأطفال المصابين بـ ALL إلى
معالجة التحريض Induction therapy التي يتم خلالها القتل الأعظمي للخلايا.
وإذا تم الوصول إلى الهدأة (الهجوع) Remission فإن كل الأرومات سوف تختفي من نقي العظم وتعود قيم CBC إلى الطبيعي.
تستغرق معالجة التحريض 28 يوماً باستخدام الفينكرستين والستيرويدات والميثوتريكسات داخل القناة الشوكية Intrathecal (داخل القراب النخاعي). يضاف الدونوميسين Daunomycin للمرضى ذوي الخطورة العالية. يعاد تقييم استجابة المرض عادة كل 7-14 يوماً. إن الفشل في الوصول إلى استجابة كافية يحتاج إلى تكثيف Intensification المعالجة. وإن أكثر من 95% من مرضى ALL يصلون إلى الهدأة بعد معالجة التحريض.
إن أهداف التعزيز Consolidation هي قتل الخلايا الأبيضاضية الإضافية عن طريق المعالجة الجهازية الإضافية ومنع النكس الابيضاضي ضمن الجهاز العصبي المركزي عن طريق إعطاء الميثوتريكسات داخل السيساء.
أما أهداف معالجات الصيانة في الاستمرار بمرحلة الهوادة التي حققت في المرحلتين السابقتين، وتأمين المزيد من الإنقاص الخلوي Cytoreductionحتى يشفى الابيضاض. إن مرحلة الصيانة المؤقتة Interim maintenanceالتي تلي التحريض وترسيخ المعالجة أقل شدة وتشمل الفينكرستين و6 ميركاتو بورين والميثوتريكسات. أما معالجة الصيانة فتكمل الشوط العلاجي وتشمل حقن الميثوتريكسات ضمن القناة السيسائية كل 3 شهور مع المعالجة بالفينكرستين والستيرويدات شهريا، وإعطاء الميثوتريكسات فموياً أسبوعياً، و6 - میرکابتو بورين يومياً عن طريق الفم.
قد ينكس الابيضاض أثناء المعالجة أو بعد إكمال معالجة الصيانة. وكلما كان النكس أبكر كان الإنذار أسوأ. رغم أن النكس المعزول خارج النقي (الجهاز العصبي المركزي، الخصيتان) له نتائج أفضل من النكس في نقي العظم.
يستخدم التشعيع في حالة إصابة الجهاز العصبي المركزي وإصابة الخصية. يمكن إيقاف المعالجة الكيماوية عندما يبقى المريض في مرحلة الهدأة Remission طيلة الشوط الموصوف من معالجة الصيانة. إن الفترة الكلية للمعالجة حوالي السنتين عند الإناث و 3 سنوات عند الذكور .
تشمل العوامل التي تترافق مع إنذار سيئ عند مرضى ALL العمر فوق 10 سنوات أو دون السنة عند التشخيص وتعداد الكريات البيض أعلى من 50 ألفاً/ملم مكعب عند التشخيص وفشل الاستجابة لمعالجة التحريض Induction. إضافة لذلك فإن نقص الضعفانية Hypocliploidy(الضعفانية Diploidy وجود طقمين كاملين من الصبغيات في الخلية) وبعض تبادلات المواقع Translocations المشاهدة في الخلايا الابيضاضية تجعل المريض معرضاً لخطورة عالية.
معالجة الابيضاض النقوي الحاد:
يحدث فرط الكريات البيض عند 5-22% من مرضى AML. إن أشيع الأعراض عند المرضى الذين لديهم فرط الكريات البيض المحرض بالـ AMLهي الزلة ونقص الأكسجة الناجمين عن ركود الكريات البيض Leukostasisفي الرئة وتبدلات الحالة العقلية أو الاختلاج الناجمين عن السكتة.
قد يحتاج المرضى إلى فرط الإماهة Hyperhydration أو فصادة الكريات البيض كما هو الحال في ALL. وعلى العكس من ALL فإن مرضى AML مع فرط الكريات البيض يعالجون عند تعداد أخفض للكريات البيض (200 ألف / ملم) لأن خلايا AML تكون أكبر وأكثر لزوجة Stickier من اللمفاويات الموجودة في ALL. وكما هو الحال في معالجة ALL يوصي بأن يكون تركيز الخضاب 10 غ / دل لإنقاص اللزوجة، كما ينصح بأن يكون تعداد الصفيحات أكثر من 20 ألفاً للإقلال من خطر النزف في الجهاز العصبي المركزي.
إن المعالجة الكيماوية لـ AML أكثر شدة Intensive من المعالجة المستخدمة في ALL. تشمل معالجة التحريض الأنتراسيكلين Anthracycline مع Ara - C. ورغم أن 70-85 % من مرضى AMLتحدث لديهم الهدأة عن طريق معالجة التحريض، فإن العديد من المرضى ينكسون خلال سنة. يكون تثبيط النقي شديداً وإن الرعاية الداعمة الجيدة أساسية. إذا تم الوصول للهدأة لمدة 3 شهور على الأقل فيوصى بزرع نقي العظم من أحد الأخوة المتوافقين رغم أن 40% فقط من المرضى لديهم قريب متبرع متوافق. إذا لم يتوافر متبرع فيجب الاستمرار على نظام المعالجة الكيماوية النظامي.
يكون معدل البقيا الإجمالي في ابيضاض السليفة النقوية Promyelocyteالحاد (APML)، النمط الفرعي M3 أعلى (80 %) من باقي الأنماط الفرعية AML. وبشكل مماثل فإن مرضى AML وتثلث الصبغي 21 يكون لديهم معدل بقيا إجمالي ممتاز.
تشمل العوامل التي تترافق مع إنذار سيئ في AML تعداد الكريات البيض الأعلى من 100 ألف عند التشخيص وAML الثانوي / متلازمة خلل تنسج النقي والنمط الفرعي M4 وM5 وأحادية الصبغي 7.
حقائق هامة: Important Facts
• تشكل الابيضاضات النسبة الأكبر من حالات الأورام الخبيثة في الطفولة.
• تصنف الابيضاضات حسب المظهر الشكلي للخلية الابيضاضية إلى ابيضاض الأرومات اللمفية الذي يحدث فيه تكاثر الخلايا السلسلة اللمفية، والابيضاضات غير اللمفاوية أو التقوية التي يحدث فيها تكاثر لسلسلة المحببات أو الوحيدات أو الكريات الحمر أو الصفيحات.
• تشكل الأبيضاضات الحادة 97% من ابيضاضات الأطفال، وتقسم إلى الابيضاض اللمفاوي الحاد ALL والأبيضاض النقوي الحاد AML.
• إن ALL هو أشيع أورام الطفولة، ويشكل 80% من كل حالات الابيضاض الحاد عند الأطفال.
المصدر:
مبادئ طب الأطفال، د.عمار محمد زوكار (طبيب مشرف في مشفى دمشق/قسم طب الأطفال)، دار القدس للعلوم، دمشق - سوريا، الطبعة العربية الأولى، 2008.