الأمراض الكلوية والبولية عند الأطفال II:
الجزر المثاني الحالبي (VUR) VESICOURETERAL REFLUX:
ينجم الجزر المثاني الحالبي عن قصور الدسام الوظيفي الذي يسمح بالحالة الطبيعية بمرور البول في اتجاه واحد فقط من الحالبين إلى المثانة. تكون الحالة عند الأطفال ثنائية الجانب عادة وتحدث نتيجة لقصور في مجرى الحالبين ضمن النسيج تحت المخاطي في المثانة (قصر الجزء المثاني من الحالب الذي يشكل نفقة تحت المخاطية).
التظاهرات السريرية CLINICAL MANIFESTATIONS:
إن التظاهرة الأشيع هي الأخماج البولية المتكررة (UTIs) Urinary Tract Infections. يؤدي جريان البول المخموج بالطريق الراجع Retrogradeلحدوث التهاب الحويضة والكلية، يمكن لاستسقاء الكلية قبل الولادة أن يكون ناجماً أيضاً عن الجزر المثاني الحالبي VUR.
التقييم التشخيصي DIAGNOSTIC EVALUATION:
يكشف تصوير المثانة والإحليل أثناء التبويل (VCUG) الشذوذات في مكان دخول الحالب ويسمح بتصنيف درجة الجزر اعتماداً على امتداد الجريان بالطريق الراجع، والتوسع المرافق في الحالب والحويضة.
ملاحظة: إن تصوير المثانة بالنوكليوتيد المشع طريقة بديلة عند بعض المرضى.
يشفى الجزر منخفض الدرجة عفوياً غالياً، أما الدرجات العالية فتؤدي إلى كبر وتعرج الحالبين مع تخرب واضح في الحويضة الكلوية والكؤيسات وتؤدي الأخماج البولية المتكررة المرافقة إلى أذية كلوية مترقية والتندب.
المعالجة TREATMENT:
إن الخط الأول في المعالجة هو الوقاية بالصادات بالأموكسيسلين (عند الرضيع) أو التري ميثوبريم سلفاميثوكسازول أو النتروفورانتوئین (عند الأطفال الأكبر). يوصى بالوقاية لكل الأطفال دون عمر خمس سنوات المصابين بالحزر المثاني الحالبي VUR، وكذلك عند أي طفل لديه الدرجةالرابعة أو الدرجة الخامسة من الجزر المثاني الحالبي VUR وعند المرضى الذين لديهم نوبات متكررة من أخماج السبيل البولي المترافقة مع الحمى.
تشفى معظم حالات الجزر متوسط الدرجة مع الوقت. وتستطب جراحة إعادة زرع الحالبين في الجزر من الدرجة الخامسة أو الدرجات الأقل التي لا تشفى. يتم إعادة وضع الحالبين جراحياً ضمن قطعة أكبر تحت مخاطية المثانة وبزاوية أكثر تقدماً.
دسامات الإحليل الخلفي POSTERIOR URETHRAL VALVES:
تحدث دسامات الإحليل الخلفي عند الذكور فقط، وهي تتكون من وريقات ضمن الإحليل البروستاتي متوضعة خلفية، ويؤدي ذلك إلى انسداد جزئي في مخرج المثانة. يؤدي ارتفاع الضغط أعلى المجرى البولي لحدوث توسع في الإحليل مع ضخامة عنق المثانة وحدوث تحجبات Trabeculation في المخاطية ومن غير النادر حدوث الجزر المثاني الحالبي وخلل التصنع الكلوي. إن دسامات الإحليل الخلفي أشيع سبب للمرض الكلوي في المرحلة النهائية في الطفولة.
التظاهرات السريرية CLINICAL MANIFESTATIONS:
يمكن الاشتباه بهذا الاضطراب بکشف الاستسقاء الكلوي بالإيكو المجرى قبل الولادة، أو بجس المثانة المتوسعة أو جس كتلة كلوية أثناء فحص الوليد. وعند الرضع الأكبر قد يلاحظ الوالدان ضعف الجريان البولي أو تنقيط البول أو السلس البولي النهاري غير المفسر. تشخص الحالة أحياناً عند الأطفال الذكور أثناء التقييم الشعاعي بعد إنتان في السبيل البولي. تشاهد دسامات الإحليل الخلفي واضحة على تصوير المثانة والإحليل أثناء التبويل VCUG.
المعالجة TREATMENT:
إن الاستئصال ablation عبر الإحليل للنسيج الساد عن طريق تنظير المثانة هو المعالجة المختارة، وعند الولدان الصغار جداً لمثل هذا الإجراء يتم مؤقتاً إجراء تحويلة فوق المثانة supravesical diversion إلى أن يجري الاستئصال. يعتمد الإنذار على درجة الضعف الكلوي والمثاني عند إجراء الإصلاح.
الإحليل التحتاني HYPOSPADIAS:
الإحليل التحتاني أشيع تشوه خلقي في القضيب ويحدث عند واحد من كل 500 وليد. يؤدي التطور الناقص للإحليل البعيد إلى سوء توضع صماخ الإحليل على طول القسم البطني للقضيب أو في الصفن أو العجان. قد يسبب الإحليل التحتاني القريب انحناء القضيب chordee. تشمل التشوهات المرافقة الفتوق وعدم هبوط الخصيتين. إن إجراء الختان مضاد استطباب؛ لأن الإصلاح الجراحي يحتاج إلى نسيج القلفة preputial. تهدف المعالجة إلى مد صماخ البول إلى رأس حشفة القضيب وإحداث مظهر القضيب المختون الطبيعي.
الإنذار ممتاز في حالات الآفات البعيدة، وقد تحتاج الآفات القريبة إلى مداخلات متعددة قبل الحصول على نتيجة مقبولة.
المصدر:
مبادئ طب الأطفال، د.عمار محمد زوكار (طبيب مشرف في مشفى دمشق/قسم طب الأطفال)، دار القدس للعلوم، دمشق - سوريا، الطبعة العربية الأولى، 2008.