أمراض العظام عند الأطفال III (العرج):
يعتبر العرج من أشيع الشكاوي العضلية الهيكلية التي تحتاج لتقييم طبي عند الأطفال. إن الألم والضعف وتناقص مدى الحركة واختلاف طول الطرفين السفليين، كل ذلك قد يؤثر على المشية الطبيعية.
التشخيص التفريقي DIFFERENTIAL DIAGNOSIS:
هناك العديد من الحالات التي تسبب العرج، بعضها سليم ومحدد لنفسه، بينما يسبب بعضها الآخر مراضاً شديداً.
يعتبر الرض أشيع سبب للعرج في أي عمر كان. ويؤثر عمر المريض على التشخيص التفريقي. حيث تكون الأخماج والالتهابات والمتلازمات الشللية أسباب شائعة عند الأطفال من عمر 1-3 سنوات. ومن عمر 3-10 سنوات يصبح داء ليغ - كالف بيرث، والتهاب الغشاء الزليل السمي و JRA أكثر شيوعاً. أما انزلاق مشاش رأس الفخذ فيجب التفكير به عند المرضى الأكبر سناً.
يعرف داء ليغ كالفبيرتس Legg - Calve - Perthes بأنه نخر لاوعائي (إصابة إقفارية) في رأس الفخذ. ويكون سببه مجهولاً. ويحدث فعلياً ارتشاف للعظم المصاب بالإقفار (فوق عمر السنتين تقريباً)، ويحدث إعادة التعظم Reossification مع استمرار النمو (لكن ليس بالضرورة أن يكون نمواً طبيعياً).
يحدث داء ليغ كالف- بيرثس غالباً عند الذكور والأطفال الصغار (4-8 سنوات). ويكون العرج غير المؤلم أو المؤلم بشكل خفيف الذي يتطور بشكل مخاتل هو الشكوى الأكثر شيوعاً التي يتظاهر بها المرض.
يرجع الألم غالباً للركبة أو الفخذ مما يغيم الصورة التشخيصية. ويكون مجال الحركة محدداً عند التبعيد والعطف والدوران الداخلي. قد تكون الدراسات الشعاعية الأولية طبيعية، لكن الصور اللاحقة تظهر شفافية للأشعة Radiolucency في المشاش. وقد تكون تفريسة العظام مساعدة في كشف الضعف الباكر في التروية الدموية وتجزؤ وتسطح رأس الفخذ.
وتشمل المعالجة احتواء رأس الفخذ الهش ضمن الحق Acetabulumوالمحافظة على شكله الكروي والمحافظة على المجال الطبيعي للحركة. إن الأطفال الصغار مع إصابة خفيفة ومجال حركة كامل يمكن أن تتم مراقبتهم فقط. وتكون الدعامات التقويمية Orthotic bracing أو الجراحة ضرورية عند الأطفال الأكبر مع تبدلات هامة في رأس الفخذ.
التشخيص التفريقي للعرج حسب المجموعات المرضية:
⁃ الرض أو فرط الاستعمال: الكسور، أذية الأنسجة الرخوة.
⁃ عصبية: الحثل العضلي، اعتلال الأعصاب المحيطية.
⁃ الأورام: أورام العظام، أورام الحبل الشوكي، الابيضاض.
⁃ أسباب خمجية: التهاب المفصل الخمجي، ذات العظم والنقي، التهاب المفصل (داء لايم)، التهاب القرص الفقري.
⁃ استقلابي: الخرع.
⁃ دموي: الداء المنجلي، الناعور.
⁃ التهابي: التهاب المفاصل الارتكاسي، الداء الروماتويدي، التهاب الغشاءالزليل العابر.
⁃ تطوري أو مكتسب: عسر تصنع الورك التطوري، انزلاق مشاش رأس الفخذ، النخرة اللاوعائية.
⁃ أمراض أخرى: التهاب الزائدة الدودية، انفتال الخصية، الداء الحوضيالالتهابي.
إن مقدار ومساحة الأذية الإقفارية تؤثر على الإنذار. ويعتبر انهيار Collapse رأس الفخذ أخطر الاختلاطات الحادة، وتنجم الإعاقة طويلة الأمد عن النمو الشاذ أو غير المتناظر.
انزلاق مشاش رأس الفخذ SCF) Slipped Capital Femoral Epiphysis):
انفصال تدريجي أو حاد لصفيحة نمو القسم القريب من الفخذ مع انزلاق رأس الفخذ على عنق الفخذ ودورانه إلى الوضعية الخلفية أو السفلية. السبب مجهول لكن قد يكون هرموني المنشأ (الحالة أكثر شيوعاً في فترة المراهقة) أو قد يتعلق بالوزن الزائد (SCFF أكثر شيوعاً عند الأشخاص زائدي الوزن).
يحدث انزلاق مشاش رأس الفخذ SCFF عند الذكور أكثر من الإناث بشكل طفيف. لا يعتبر الرض السابق عاملاً مساهماً. يكون تظاهر الإصابة عادة غير متناظر ولكن في 25% من الحالات تتطور الإصابة فعلياً إلى الإصابة ثنائية الجانب. يتظاهر المريض النموذجي بالعرج والألم الذي قد يكون متمركزاً في الورك أو الناحية الإربية لكنه غالباً ما يكون ألماً راجعاً في الركبة.
يوجد بالفحص السريري تحدد في حركة الدوران الداخلي مع قصر الطرف. إن الصور الشعاعية لوركي الطفل وهو بوضعية الضفدع الجانبية Frog - leg lateral هي الدراسة المختارة لإظهار انزياح المشاش. قد تظهر الصور الشعاعية اتساع صفيحة النمو ونقص ارتفاع المشاش وخط كلاين Klein line (الخط المرسوم على طول عنق الفخذ) الذي لا يتقاطع مع المشاش الوحشي.
إن الهدف الأساسي من المعالجة هو منع حدوث المزيد من عدم الارتصاف Misalignment. ويعتبر التثبيت بالمسامير Pin fixation فعالاً في المرحلة الحادة. تحتاج الحالات المزمنة بصورة عامة إلى قطع العظم Osteotomy. وتشمل الاختلاجات طويلة الأمد، النخرة اللاوعائية والتبدلات التنكسية المتأخرة المشابهة لتلك المشاهدة في الفصال العظمي Osteoarthritis.
التظاهرات السريرية CLINICAL MANIFESTATIONS:
القصة المرضية:
يجب أن تتضمن القصة الاستفسار عن بداية وتوقيت وتطور العرج، قد يكون الألم شديداً (الكسر، الخمج) ومستمراً ومترافقاً مع النشاط (الأذية)، وقد يكون حاداً أو مزمناً. يقترح غياب الألم الضعف أو عدم الثبات (التقلقل). إن التورم واليبوسة شائعان في المرض الروماتويدي. وقد يحدث التهاب الغشاء الزليل السمي بعد مرض فيروسي حديث. إن أي قصة للسلس البولي أو الغائطي تقترح انضغاط الحبل الشوكي.
الفحص السريري:
من المهم جداً مراقبة مشية الطفل؛ لأن بعض المشيات تترافق مع اضطرابات نوعية. يجب فحص كل مفصل من حيث مدى الحركة والتورم والحرارة الموضعية والاحمرار والإيلام. تؤدي الكسور إلى نقاط ألمية مع التزوي Angulation أحياناً. يشمل التقييم العصبي المنعكسات الوترية العميقة والقوة والحس. يجب تقييم الأطراف للتأكد من كفاية التروية والبحث عن التشوهات المرافقة. قد يكون الضمور العضلي والتقلصات الحزمية Fasciculation موجودين في المرض العصبي العضلي.
التقييم التشخيصي DIAGNOSTIC EVALUATION:
يجب عند كل المرضى الذين لديهم عرج هام إجراء الصور الشعاعية البسيطة. قد يشير الارتفاع في الكريات البيض للخمج. وإذا كان التعداد أكثر من 30.000 / UL فيجب التفكير بالغزو الورمي لنقي العظم. ترتفع سرعة التثقل في الأمراض الخمجية والروماتويدية.
إن تفريسة العظام التي تظهر زيادة الجريان الدموي تتوافق مع الالتهابات، ويفيد التصوير بالأمواج فوق الصوتية في تقييم وجود الانصباب وخاصة عند الشك بوجود التهاب المفصل القيحي. ونادراً ما يفيدنا التصوير الطبقي المحوري CT للطرف. وبالمقابل، فإن التصوير بالرنين المغناطيسي MRIوسيلة هامة في تقييم المفاصل والغضاريف والأنسجة الرخوة. يجب عند المرضى الذين لديهم ضعف عضلي إجراء کھارل الدم والكلس والكرياتينين کيناز في المصل والميوغلوبين بالبول. كذلك قد يكون مخطط کهربية العضل ودراسة توصيل العصب مفيداً أيضاً. إذا كان الضعف مترقياً ومحصوراً بالطرفين السفليين، فيجب نفي انضغاط الحبل الشوكي عن طريق الدراسات التصويرية (أي التصوير بالرنين المغناطيسي MRI).
حقائق هامة Important Facts:
• يعتبر الرض أشيع سبب للعرج في كل المجموعات العمرية.
• الصور الشعاعية البسيطة مفيدة كوسيلة للتقصي.
• إن وجود أي دليل على الإصابة العصبية (مثل الضعف وعدم الاستمساك المثاني أو المعوي) يستدعي إجراءات تشخيصية مكثفة لنفي وجود ضغط على الحبل الشوكي.
• المريض النموذجي لداء ليغ كالف بيرشس هو طفل ذكر صغير يتظاهر بالعرج غير المؤلم أو المؤلم بشكل خفيف مع ألم في الركبة.
• لا يعتبر الرض سبباً لانزلاق مشاش رأس الفخذ (SCFF).
• إن مريض انزلاق مشاش رأس الفخذ SCFF النموذجي هو مراهق بدين يتظاهر بألم الورك أو الركبة دون وجود قصة رض.
المصدر:
مبادئ طب الأطفال، د.عمار محمد زوكار (طبيب مشرف في مشفى دمشق/قسم طب الأطفال)، دار القدس للعلوم، دمشق - سوريا، الطبعة العربية الأولى، 2008.