أورام الأطفال IV: (لمفوما هودجكن)
لمفوما هودجكن HODGKIN LYMPHOMA:
الإمراض PATHOGENESIS:
إن سبب داء هودجكن غير معروف، لكن بعض الدراسات التي تستقصي الأسباب المحتملة أشارت إلى أن العمر والإثنية والحالة الاجتماعية والاقتصادية والتوزع الجغرافي لداء هودجكن يقترحون وجود مركبتين بيئية ووراثية مع أسباب متعددة العوامل.
توجد زيادة في خطر الحدوث عند الأشقاء والتوائم مع وجود علاقة مع فيروس EBV. رغم أن جينوم EBV لا يوجد في نسيج الورم في جميع الأحوال. إضافة لذلك يزداد خطر حدوث داء هودجكن عند المرضى المصابين برنح توسع الشعريات ومتلازمة بلوم Bloom ومتلازمة ويسكوت - الدريشه.
إن الأنماط الفرعية النسيجية المرضية لداء هودجكن عند الأطفال هي النمط المصلب العقيدي (% 55-40)، ونمط سيطرة اللمفاويات (10-15 %)، والنمط مختلط الخلوية (30 %)، و نمط نضوب اللمفاويات (5%).
الوبائيات EPIDEMIOLOGY:
يشكل داء هودجكن 5% من كل حالات سرطانات الطفولة قبل عمر 15 عاماً، و 9% قبل عمر 20 عاماً. حددت الدراسات الوبائية ثلاثة أنماط واضحة لداء هودجكن هي الشكل الطفلي (دون عمر سنة)، والشكل الشبابي (العمر بين 15-34 سنة)، والشكل الكهلي (العمر بين 55-74 سنة). يأخذ معدل الحدوث توزعاً ثنائي الطور Bimodal مع ذروة حدوث بين عمر (15-30 سنة) وذروة أخرى بعد عمر 50 سنة. ومن النادر حدوث المرض عند الأطفال تحت عمر 10 سنوات. هناك سيطرة لحدوث المرض عند الذكور بنسبة 3:1 في الشكل الطفلي من داء هودجكن.
التظاهرات السريرية CLINICAL MANIFESTATIONS:
القصة والفحص السريرية:
إن أشيع التظاهرات هي اعتلال العقد اللمفية الرقبية المطاطية غير المؤلمة وتشاهد عند 80% من المرضى. يكون لدي ثلثي المرضى أيضاً اعتلال في العقد المنصفية وهذا التظاهر أشيع عند المرضى المراهقين. توجد الأعراض الجهازية (الأعراض B) في 20-30% من المرضى وتشمل الحمى غير المفسرة والتعرق الليلي الشديد وفقد الوزن غير المتعمد الذي يكون أكثر من 10 % من وزن الجسم على مدى الشهور الستة الماضية. تشمل الأعراض الأخرى القمه والتعب والحكة الشديدة.
التشخيص التفريقي DIFFERENTIAL DIAGNOSIS:
يشمل التشخيص التفريقي لداء هودجكن الأمراض الأخرى التي يمكن أن تؤدي إلى اعتلال العقد اللمفية مع أو دون أعراض جهازية. يجب أن يؤخذ بعين الاعتبار العقد الالتهابية أو الارتكاسية الناجمة عن التهاب العقد اللمفية الجرثومي وداء وحيدات النوى الخمجي والتدرن وخمج المتفطرات اللانموذجية وداء خرمشة القطة والخمج بفيروس نقص المناعة المكتسب HIVوداء النوسجات وداء المقوسات. تشمل الحدثيات الخبيثة الأخرى الأولية أو الثانوية المؤدية إلى اعتلال العقد اللمفية الرقبية أو كتلة في المنصف كلاً من الابيضاض ولمفوما لاهودجكن والساركوما العضلية المخططة في الرأس أو العنق وأورام الخلية المنتشة.
التقييم التشخيصي DIAGNOSTIC EVALUATION:
يجب أن يشمل تقييم داء هودجكن القصة السريرية المفصلة والفحص السريري مع الانتباه إلى العلامات والأعراض التي تتطلب تقييم سريعاً وتشمل السعال والزلة وضيق النفس الاصطناعي Orthopnea والألم الصدري والنزف والكدمات واليرقان والشحوب. يجب أن يشمل الفحص السريري التقييم الدقيق لكل مجموعات العقد اللمفية بما فيها اللوزتين. يميل اعتلال العقد اللمفية في سلاسل العقد الرقبية الأمامية العلوية والخلفية لأن يترافق بشكل أشيع مع أخماج الطفولة، في حين تتوافق العقد في المنطقة فوق الترقوة مع الخباثة. تتماشى ضخامة الكبد والطحال مع المرض المتقدم.
يتطلب تقييم الطفل المصاب بداء هودجكن إجراء التصوير الشعاعي الذي يجب أن يبدأ بصورة الصدر قبل القيام بأي خزعة أو إجراء لتحديد وجود أو عدم وجود إصابة منصفية هامة سريرياً، إن وجود كتلة منصفية وحجم هذه الكتلة ووجود إصابة في الطريق الهوائي أو انضغاط قلبي كل ذلك يؤثر على الطريقة التي تجرى فيها الخزعة ونمط التخدير المطلوب. يجب إجراء اختبارات الوظيفة الرئوية وإيكو القلب عند المرضى الذين لديهم كتلة منصفية. يجب إجراء خزعة العقدة لوضع التشخيص وتفضل خزعة العقدة الاستئصالية. إن العلامة الرئيسة للتشخيص هي التعرف على خلايا ريد استرنبرغ Reed - Sternberg في النسيج الورمي.
تشمل الفحوص الأساسية الموصى بها تعداد الدم الكامل وسرعة التثفل ESR وقائمة الفحوص الكيماوية بما فيها اختبارات وظائف الكبد واختبار الأضداد المباشرة (DAT) إذا وجد دليل على اليرقان أو فقر الدم والفيرتين. يحدث ارتفاع الأيوزينيات في 15-30% من المرضى كما يشاهد فقر الدم الناجم عن المرض المتقدم أو انحلال الدم.
من الشائع وجود عيوب مناعية شاملة عند تشخيص داء هودجكن. ويحدث الاستعطال Anergy في 25% من المرضى. يؤهب سوء التنظيم المناعي المشاهد عند التشخيص المرضي للأخماج الانتهازية خلال المعالجة. تشمل الدراسات التصويرية تفريسة الطبق المحوري CT للعنق والصدر والبطن والحوض. إن التفريسة بالغاليوم مفيدة تماماً ولها دور في التشخيص والمتابعة للمرض الناكس أو المتبقي. أما التصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني (PET) فقد أصبح وسيلة نظامية standard عند المرضى البالغين، وقد يدخل سريعاً في الرعاية الخاصة بالأطفال.
إن وجود دليل على قلة الخلايا Cytopenia (رغم أنه ليس شائعاً) يستدعي بسرعة إجراء بزل لنقي العظم مع الخزعة الذين يجریان روتينياً عند المرضى المصابين بالمرض الشديد والأعراض. يوصى بتفريسة العظم Bone scan فقط عند المرضى الذين لديهم ألم عظمي.
المعالجة TREATMENT:
يعتمد العلاج على النمط الفرعي النسيجي والمرحلة Staging والاستجابة للمعالجة. تتضمن معظم البروتوكولات العلاجية المستخدمة عند الأطفال معالجة كيماوية متعددة الأدوية تعطى بطريقة تعتمد على الاستجابة والخطورة. تستخدم المعالجة الشعاعية للحقل المصاب عند المرضى الذين لديهم إصابة منصفية كتلية مع بقاء ورمي بعد المعالجة الكيماوية الأولية.
إن الفينكرستين والبريدنيزون والسيكلوفوسفاميد والبروكاربازين أدوية كانت تستخدم بشكل شائع في الماضي. وتستخدم حالياً معالجات كيماوية مشتركة أحدث عند المرضى المصابين بالمرض منخفض أو متوسط الخطورة، مع الانتباه للعقم عند الذكور الذي يحدث مع استخدام السيكلوفوسفاميد والبروكاربازين معاً. يختلف الإنذار من 70-90% ويعتمد ذلك على امتداد المرض والاستجابة للمعالجة. وكما هو الحال عند البالغين فإن نمط سيطرة اللمفاويات له أفضل إنذار. توجد العديد من التأثيرات المتأخرة الناجمة عن المعالجة وتشمل الأورام الخبيثة الثانوية (الثدي، الدرق، الساركومات) والسمية القلبية (الأنثراسيكلينات و XRT)، والرئوية (البليوميسين)، وقصور الدرقية (XRT) والعقم (العوامل المؤلكة Alkylating، تشعيع الحوض) والعضلية الهيكلية / النمو (XRT).
التصنيف المرحلي للمفوما هودجكن:
• المرحلة الأولى: إصابة عقد لمفية واحدة، أو مكان وحيد خارج لمفاوي.
• المرحلة الثانية: إصابة اثنين أو أكثر من مناطق العقد اللمفية على نفس الجانب من الحجاب الحاجز أو إصابة موضعة لمكان خارج العقد اللمفية مع واحد أو أكثر من مناطق العقد اللمفية على نفس الجهة من الحجاب.
• المرحلة الثالثة: إصابة مناطق عقد لمفية على جانبي الحجاب الحاجز مع إصابة الطحال أو إصابة موضعة المكان خارج لمفاوي.
• المرحلة الرابعة: إصابة منتشرة لعضو واحد أو أكثر خارج لمفاوي مع أو دون إصابة العقد اللمفية.
• الأعراض B: الحمى أعلى من 38 درجة مئوية لمدة 3 أيام متتابعة، تعرق ليلى غزير، فقد وزن غير مفسر أكثر من 10% من وزن الجسم خلال الشهور الستة الماضية.
• المرضى دون وجود الأعراض B يكون لديهم لمفوما هودجكن المرحلة (رقم المرحلة A).
حقائق هامة:
• يوجد ذروتان لحدوث داء هودجكن الذروة الأولى بين عمر 15 - 30 سنة، والذروة الأخرى بعد عمر 50 سنة.
• يجب التفكير بلمفوما هودجكن عند أي مراهق سليم من النواحي الأخرى، ولديه اعتلال عقد لمفاوية رقبية مستمر.
• قد يؤدي نقص المناعة الخلوية المشاهد عند المرضى عند التشخيص إلى أخماج انتهازية عند هؤلاء المرضى.
• إن الانذار الإجمالي لداء هودجكن هو 70-90%، وهذا أحد الأمراض القليلة التي تكيف فيه المعالجة حسب الاستجابة والخطورة لإنقاص خطر التأثيرات المتأخرة للعلاج آخذين بعين الاعتبار الأعداد الكبيرة من الناجين.
المصدر:
مبادئ طب الأطفال، د.عمار محمد زوكار (طبيب مشرف في مشفى دمشق/قسم طب الأطفال)، دار القدس للعلوم، دمشق - سوريا، الطبعة العربية الأولى، 2008.