عدوى المسالك البولية عند الأطفال:
URINARY TRACT INFECTIONS
الإمراض PATHOGENESIS:
عدوى الطريق البولي الجرثومية سبب شائع للمراضة عند الأطفال. وقد يكون الخمج محدوداً في المثانة (التهاب المثانة Cystitis) أو قد يشمل أيضاً الكلية (التهاب الحويضة والكلية Pyelonephritis). يحدث عند الأطفال المصابين بالتهاب الحويضة والكلية عادة أذية في المنطقة المخموجة من البارانشيم الكلوي، مما يؤدي إلى تندب موضع مع نقص الوظيفة.
يعتبر السبيل البولي أشيع مكان للخمج الجرثومي عند الرضع المصابين بالحمى. ويكون المصدر في كل الحالات تقريباً هو الانتشار دموي المنشأ إلى الكليتين. وهذا ما ينجم عنه نسبة عالية من التندب الكلوي المشاهد عند هذه المجموعة من المرضى. تنجم عدوى المسالك البولية عند الأطفال الأكبر، غالباً عن صعود الفلورا البرازية الخارجية (الفلورا البرازية التي تلوث العجان إلى السبيل البولي). تشمل العوامل الممرضة الشائعة الايشريشيا الكولونية (80 %) E.Coli، والمتقلبات Proteus وأنواع الكليبسيلة.
الوبائيات EPIDEMIOLOGY:
بعد السنة الأولى من العمر (التي تكون فيها نسبة الحدوث متساوية بين الجنسين) يكون خطر الإصابة عند الإناث أعلى من الذكور بعشرة أضعاف تقريباً. ورغم أن الولدان الذكور غير المختونين أكثر عرضة للإصابة بعدوى والتهابات المسالك البولية UTIs، فإن هذا الاستعداد لوحده ليس استطباباً كافياً لإجراء الختان روتينياً بشكل واسع.
عوامل الخطورة RISK FACTORS:
إن أهم عامل خطورة هو وجود شذوذ في السبيل البولي يسبب ركوداً بولياً، أو انسداد أو جزرة أو خلل وظيفة التبويل.
التشخيص التفريقي DIFFERENTIAL DIAGNOSIS:
يشمل التشخيص التفريقي التخريش التناسلي الخارجي والتهاب المهبل Vaginitis والجسم الأجنبي في المهبل وسوء المعاملة الجنسية والخمج بالديدان الدبوسية. يمكن للفيروس الغدي أن يسبب التهاب مثانة نزفياً محدداً لذاته لا يستجيب للمضادات الحيوية. لكن قد يلتبس مع التهاب المسالك البولية. تتظاهر ذات الرئة الفصية السفلية بالحمى والقشعريرات وألم الخاصرة.
التظاهرات السريرية CLINICAL MANIFESTATIONS:
القصة المرضية والفحص السريري:
تكون علامات وأعراض التهاب المثانة عند الأطفال الكبار مشابهة لتلك المشاهدة عند البالغين وتشمل الحمى الخفيفة والتواتر البولي والإلحاح وعسر التبويل وسلس البول والألم البطني والبيلة الدموية. وعلى العكس يتظاهر التهاب الحويضة والكلية بالحمى العالية والقشعريرات والغثيان والإقياء وألم الخاصرة.
يتطلب الرضع انتباهاً خاصاً؛ لأن الحمى قد تكون التظاهرة الوحيدة للعدوى UTI عند هذه المجموعة العمرية، كما أن التهاب المسالك البولية UTI يمكن أن يكون التظاهرة السريرية الأولى للتشوه الانسدادي أو الجزر المثاني الحالبي. وفي الحالات المثالية يجب فحص البول عند كل الأطفال دون عمر 1-2 سنة المصابين بالحمى.
التقييم التشخيصي DIAGNOSTIC EVALUATION:
رغم أن وجود البيلة القيحية Pyuria والبيلة الدموية والبيلة الجرثومية بفحص البول تقترح التهاب المسالك البولية UTI، فإن إيجابية زرع البول هي المعيار الذهبي للتشخيص.
ملاحظة : إن غياب الكريات البيض أو الكريات الحمر من البول لا ينفي التهاب المسالك البولية UTI، وتكون البيلة القيحية غائبة غالباً عند الرضع المحمومين المصابين بالتهاب الحويضة والكلية.
يمكن الحصول على البول بواسطة البزل فوق العانة (عند الولدان) أو القثطرة العقيمة للمثانة أو أخذ عينة نظيفة (مرتبة حسب زيادة احتمال التلوث). إن العينات المأخوذة بالكيس كافية لتقييم المادة الخلوية لكنها ليست مناسبة للزرع.
يجب عند كل الرضع المحمومين (والمرضى الأكبر الذين يشتبه إصابتهم بالتهاب المسالك البولية UTIs) إجراء زرع للبول (النتائج خلال 24-48 ساعة) وفحص البول بواسطة شريط الغمس Dipstick. ويجب عند المرضى الذين يكون اختبار شريط الغمس لديهم إيجابياً لإستراز الكريات البيض (مع أو دون إيجابية النتريت) البدء بالمعالجة حتى تتوفر نتائج الزرع.
يجرى اختبار الحساسية على أي جرثومة وحيدة معزولة للتأكد من المعالجة المناسبة بالصادات. إن الأطفال الكبار أكثر ميلاً لأن يكون لديهم خمج مثاني معزول دون إصابة كلوية، ولكن ارتفاع الكريات البيض المحيطي وارتفاع سرعة التثقل ESR والبروتين الارتكاسي C كل ذلك يقترح إصابة السبيل البولي العلوي.
إن إجراءات التشخيص وفي حالة أخماج السبيل البولي UTIs الأولية مثار جدل وتعتمد على عمر المريض وشدة الخمج والاستجابة للمعالجة.
توصي الإرشادات الحالية للأكاديمية الأمريكية لطب الأطفال بضرورة إجراء إيكو للكليتين عند كل الأطفال دون عمر 24 شهراً؛ لنفي الاستسقاء الكلوي أو الآفات البنيوية التي تؤهب اللخمج. ويجب عند المرضى الذين لا يستجيبون للمعالجة المناسبة بالصادات خلال 48 ساعة إجراء VCUG.
أما عند المستجيبين بسرعة للمعالجة فإن إجراء VCUG يكون اختيارياً. يجادل بعض الخبراء بضرورة إجراء VCUG عند كل الأطفال دون عمر معين (6-12 شهراً) بصرف النظر عن الاستجابة للمعالجة. ومن المحتمل أن دراسات إضافية سوف تعطي توصيات أكثر معتمدة على الدليل.
المعالجة TREATMENT:
يمكن معالجة الأطفال المصابين بالتهاب المثانة بالمضادات الحيوية الفموية المناسبة مثل الأموكسي سيللين أو الأمبيسيلين أو النيتروفورانتوئين أو التري ميتوبريم سلفا ميتوکسازول. وإذا كان زرع البول سلبياً فيمكن إيقاف المعالجة. أما زرع البول الإيجابي فيستدعي إعطاء شوط علاجي لمدة 5-7 أيام من الصادات الفموية المناسبة (اعتماداً على نتائج الزرع).
إن الأطفال الذين لا يبدون بحالة سمية ويشتبه إصابتهم بالتهاب الحويضة والكلية يجب أن يعالجوا بالسيفيكسيم (فموياً) أو الأمبيسيلين وريدياً، إضافة للجنتاميسين أو السيفوتاكسيم حتى تصبح نتائج الزرع متوفرة.
يقبل في المشفى المرضى الذين لديهم سحنة سمية أو المرضى الذين لديهم إقياءات ولا يستطيعون تناول المضادات الحيوية الفموية أو المرضى دون عمر 6 شهور وذلك لمدة 10-14 يوماً من أجل إعطائهم المضادات الحيوية الوريدية ومراقبتهم. ومع التحسن يمكن تخريج المرضى فوق عمر 6 شهور على مضادات حيوية فموية مناسبة حتى انتهاء الشوط العلاجي.
إن إنذار المرضى الذين لديهم حالات معزولة من التهاب المثانة ممتاز، وتزداد المراضة في حالة الخمج المتكرر. وإن معظم الاختلاطات المتعلقة بالأخماج البولية هي تلك الناجمة عن التهاب الحويضة والكلية وتشمل الخراج حول الكلية والتندب الكلوي والقصور الكلوي.
حقائق هامة:
• تنجم أخماج السبيل البولي عند الأطفال الكبار عن تلوث السبيل البولي بالفلورا البرازية الخارجية، ويكون الانتشار الدموي أرجح عند الرضع خاصة الرضع دون عمر الشهرين.
• إن الإيشريشيا الكولونية E.coli أشيع عامل ممرض في التهابات المسالك البوليةUTIs.
• إن أهم عامل خطورة للإصابة بالتهابات المسالك البولية UTIs المتكررة هو وجود شذوذ في السبيل البولي يؤدي إلى الركودة البولية أو الانسداد أو الجزر أو خلل وظيفة التبويل.
• يجب إجراء زرع البول وفحص البول بشريط الغمس عند المريض الذي يشتبه إصابته بعدوى المسالك البولية UTT، وإذا كان الفحص بشريط الغمس إيجابياً بالنسبة لإستراز الكريات البيض (مع أو دون وجود النتريت) فتتم عندها المعالجة افتراضياً على أساس UTI حتى تتوفر نتائج الزرع.
• يسبب التهاب الحويضة والكلية تندباً كلوياً مع تكرار الأخماج وفرط التوتر الشرياني أو المرض الكلوي في المرحلة النهائية.
المصدر:
مبادئ طب الأطفال، د.عمار محمد زوكار (طبيب مشرف في مشفى دمشق/قسم طب الأطفال)، دار القدس للعلوم، دمشق - سوريا، الطبعة العربية الأولى، 2008.