أورام الأطفال VI: (الورم الأرومي العصبي)
الورم الأرومي العصبي NEUROBLASTOMA:
الإمراض PATHOGENESIS:
النيوروبلاستوما ورم خبيث مضني ينشأ على حساب الجهاز العصبي الودي بعد العقد. يمكن أن تتوضع النوروبلاستوما في البطن أو الجوف الصدري أو الرأس والعنق. تشكل أورام البطن 70% من الأورام، وثلث هذه الأورام ينشأ من العقد الودية خلف الصفاق، أما الثلثان الباقيان فيحدثان على حساب لب الكظر بحد ذاته. تشكل الكتل الصدرية 20% من الأورام، وتميل للتشكل من العقد جانب النخاع في المنصف الخلفي. تشكل النوروبلاستوما في العنق 5% من الحالات وتصيب غالباً العقد الودية الرقبية.
الوبائيات EPIDEMIOLOGY:
تشكل النوروبلاستوما 6% من أورام الطفولة الخبيثة، وهي أشيع الأورام الصلبة خارج الجملة العصبية المركزية وأشيع ورم خبيث في فترة الرضاعة. العمر الوسطي عند التشخيص هو 19 شهراً، وأكثر من 50% من الأطفال يشخصون قبل عمر السنتين، و 90% يشخصون قبل عمر 5 سنوات و97% يشخصون قبل عمر 10 سنوات. يوجد ميل خفيف لإصابة الذكور. تشكل النوروبلاستوما 15% من وفيات الأطفال الناجمة عن السرطانات سنوياً.
عوامل الخطورة RISK FACTORS:
يبلغ معدل انتشار النوروبلاستوما حالة واحدة لكل 7000 ولادة حية. ويوجد تقريباً حوالي 600 حالة جديدة من النوروبلاستوما سنوياً. السبب مجهول في معظم الحالات ولاتوجد عوامل بيئية مسببة. كذلك لا يوجد أي ترافق قوي بين النوروبلاستوما والتعرض قبل الولادة أو بعدها للأدوية أو المواد الكيماوية أو الفيروسات أو الحقول الكهربائية المغناطيسية أو الإشعاع.
يمكن أن توجد القصة العائلية للمرض عند 1-2% من الحالات. سجل حدوث النوروبلاستوما عند المرضى المصابين بداء هيرشسبرنغ ومتلازمة نقص التهوية المركزي الخلقي (لعنة أونداين Ondine) وورم القواتم Pheochromocytoma و / أو الورم الليفي العصبي النمط الأول، مما يقترح وجود اضطراب شامل في الخلايا المشتقة من العرف العصبي.
التظاهرات السريرية CLINICAL MANIFESTATIONS:
تختلف المظاهر السريرية بشكل واسع بسبب الانتشار الواسع لنسيج العرف العصبي على طول السلسلة الودية.
القصة والفحص السريري:
تكون أورام البطن أوراماً قاسية، ملساء، غير مؤلمة، وغالباً ما تجس في الخاصرة، كما أنها تدفع الكلية نحو الأمام والوحشي نحو الأسفل. يحدث الألم البطني وارتفاع التوتر الجهازي إذا ضغطت الكتلة على الأوعية الكلوية.
تكون العسرة التنفسية هي العرض الرئيسي الذي يشاهد في أورام النوروبلاستوما الصدرية. وقد تكون الإصابة الصدرية أحيانا لا عرضية، ويكشف الورم بشكل عرضي عند إجراء صورة شعاعية للصدر لسبب غير متعلق به. أما نوروبلاستوما العنق فتتظاهر على شكل ورم محسوس مسبب لمتلازمة هورنر (إطراق بنفس الجهة وتقبض الحدقة وانعدام التعرق Anhidrosis) مع تغاير في لون القزحية على الجانب المصاب. قد تغزو الأورام البطنية والصدرية أحياناً الفراغ فوق الجافية الخلفية وذلك بطريقة مخصورة Dumbbell وتضغط الحبل الشوكي مما يؤدي إلى ألم ظهري مع أعراض انضغاط الحبل الشوكي.
تختلف الأعراض والعلامات حسب مكان المرض البدئي ودرجة الانتشار. تحدث الانتقالات عبر الطريق اللمفاوي والدموي. وتكون أعراض المرض الانتقالي غير نوعية وتشمل نقص الوزن والحمى. أما عقابيل الانتقالات النوعية فتشمل قصور نقي العظم الذي يؤدي إلى نقص الكريات الشامل، وألم العظم القشري الذي يسبب العرج (متلازمة هيتشنسون Hutchinson's syndrome) والارتشاح الكبدي المؤدي إلى ضخامة كبدية مرافقة (متلازمة بيبر Pepper syndrome) والارتشاح حول الحجاج الذي ينتج عنه الجحوظ مع التكدم حول الحجاج (عيون الراكون Raccoon eyes). كذلك ضخامة العقد اللمفية البعيدة والارتشاح الجلدي الذي يؤدي إلى عقيدات مجسوسة تحت الجلد مزرقة غير مؤلمة عند الرضع وتصبح مرحلة النوروبلاستوما في هذه الحالة IVS حسب نظام التصنيف العالمي للنوروبلاستوما (INSS).
لوحظ أيضاً حدوث تأثيرات نظيرة ورمية Paraneoplastic مثل الإسهال المائي عند الأطفال المصابين بالأورام المتمايزة التي تفرز الببتيد المعوي المفعل للأوعية (VIP)، والرمع العيني - الرمع العضلي Opsoclonus - imyoclonus (حركات عشوائية في العين، نفضات رمعية عضلية، والرنح الجذعي).
التشخيص التفريقي DIFFERENTIAL DIAGNOSIS:
يشمل التشخيص التفريقي للنوروبلاستوما البطنية كلاً من الآفات السليمة (مثل الاستسقاء الكلوي، والكلية عديدة الكيسات Polycystic kidney، والضخامة الطحالية) والأورام الخبيثة (مثل کارسینوما الخلية الكلوية، وسارکوما إيونيغ، وورم ويلمز، واللمفوما والساركوما العضلية المخططة خلف الصفاق، وأورام المبيض والورم الأرومي الكبدي Hepatoblastoma).
التقييم التشخيصي DIAGNOSTIC EVALUATION:
يمكن إثبات وجود الكتلة عن طريق إجراء CT البطن والصدر والحوض، أما تشخيص النوروبلاستوما فيتم بالتعرف التشريحي المرضي على النسيج الورمي، أو بالوجود الأكيد للخلايا الورمية في رشافة نقي العظم بالإضافة إلى ارتفاع الكاتيكولامينات البولية (فينيل ماندليك أسيد وهومو فانيليك أسيد)، تفيد الخزعة في تحديد الإنذار حيث يجري الفحص النسيجي والتحري عن الصيغة الصبغية DNA ploidy وتحليل MYCN. كذلك يفيد قياس الكاتيكولامينات البولية (التي تنجم عن تحطم الإبينفرين والنور إبينفرين) في متابعة الاستجابة للمعالجة والتحري عن النكس. يبدي تصويرالحويضة الظليل في حالة الأورام التي تنشأ من لب الكظر انزياح الكلية مع تشوه خفيف في الجهاز الكويسي. وعلى العكس فإن ورم ويلمز ينتج عنه عادة تشوه واضح في الجهاز الكؤيسي. يمكن للتصوير الومضاني Scintigraphy بواسطة الميتا أيودو بنزيل غواندين (MIBG) أن يكشف الانتقالات العظمية والكتل الخفية في النسيج الرخو بحساسية ونوعية معززة.
المعالجة TREATMENT:
تشمل المعالجة الجراحة والمعالجة الكيماوية لأن 50% من المرضى لديهم انتقالات بعيدة عند التشخيص، وبعد الاستئصال الجراحي للورم البدئي وأي عقد لمفية أو انتقالات مختارة، فإن المعطيات الشعاعية والجراحية تجمع مع بعضها لتحديد مرحلة الورم اعتماداً على نظام التصنيف العالمي المراحل النوروبلاستوما (INSS).
يوجد عدد من المتغيرات البيولوجية التي لها قيمة إنذارية وتستخدم إضافة لنظام التصنيف INSS عند المرضى المصابين بالنوروبلاستوما، وتتضمن هذه المتغيرات العمر عند التشخيص ومرحلة الورم حسب تصنيف INSSوالباثولوجيا المرضية لشيمادا Shimada Histopathology ومشعر DNAالورم وتضخيم مورثة MYCN.
تشمل طرق المعالجة المستخدمة تقليدياً في تدبير النوروبلاستوما الجراحة والمعالجة الكيماوية والمعالجة الشعاعية، ويمكن للمعالجة اعتماداً على المرحلة والمظاهر البيولوجية أن تتراوح من المراقبة أو الجراحة لوحدها إلى المعالجة المتعددة بالمعالجة الكيماوية وزرع الخلايا الجذعية والتشعيع والمعالجة البيولوجية.
التصنيف المرحلي للنوروبلاستوما (نظام التصنيف العالمي لمراحل النوروبلاستوما INSS):
• المرحلة الأولى: ورم موضع مع استئصال عياني كامل.
• المرحلة الثانية: ورم موضع مع استئصال عياني غير كامل، العينات من العقد اللمفية في الجانب الموافق سلبية للوم IIA أو إيجابية للورم IIB.
• المرحلة الثالثة: الورم يمتد ما بعد الخط المتوسط، مع أو دون إصابة العقد اللمفية الناحية، أو ورم وحيد الجانب موضع مع إصابة العقد اللمفية الناحية في الجهة المقابلة.
• المرحلة الرابعة: انتشار الورم للعقد اللمفية البعيدة أو العظم أو نقي العظم أو الكبد و/أو أعضاء أخرى (ما عدا الحالات المحددة في المرحلة IVS).
• المرحلة الخامسة: العمر أقل من سنة مع انتشار الورم إلى الكبد أو الجلد أو نقي العظم دون إصابة العظم مع وجود ورم بدئي يمكن تصنيفه بمرحلة واحدة أو اثنين.
يستخدم التشعيع بعد العمل الجراحي لمعالجة المرض الموضعي المتبقي ومعالجة بؤر انتقالية منتقاة في حين تختلف المعالجة الكيماوية في مدتها وشدتها اعتماداً على المرحلة والمظاهر البيولوجية. تشمل أنظمة المعالجة مادة الفينكرستين والسيكلوفوسفاميد والدوکسوروبيسين (الأدرياميسين) والسيسيلاتين.
إن التراجع Regression العفوي شائع في الأورام من المرحلة الخامسة. يستطب الاستئصال الجراحي للورم الأولي الصغير في المرحلة الخامسة لمنع النكس الموضعي المتأخر، يكون زرع النقي غالباً أفضل معالجة للمرض الشديد (المرحلة الثالثة، والمرحلة الرابعة).
يكون لدى الرضع دون عمر السنة أفضل إنذار. كما أن المراحل الأولى والثانية والخامسة ذات إنذار جيد، في حين يكون الإنذار سيئاً في المرحلتين III و IV. تترافق الواسمات المصلية مع إنذار سيئ وتشمل ارتفاع الإينولاز Enolase النوعية للعصبون والفيرتين واللاكتيك دي هيدروجيناز. إن بعض المظاهر الجينية مثل تضخيم المورثة الورمية N - myc ضمن خلايا الورم تترافق مع إنذار سيئ. يكون معدل البقيا المتوقع لخمسة سنوات بالنسبة لمجموعات الخطورة المنخفضة والمتوسطة والعالية كما يلي:
• المرض منخفض الخطورة (المرحلتان I وII): 95-90% فترة بقيا خالية من المرض.
• المرض متوسط الخطورة (المرحلة III المورثة MYCN نسخة واحدة): 85-90% فترة بقيا خالية من المرض.
• المرض عالي الخطورة (المرحلة IV): 35% فترة بقيا خالية من المرض.
حقائق هامة:
• قد تحدث النوروبلاستوما في البطن أو التجويف الصدري أو الرأس والعنق، وإن 70% من الأطفال المصابين تكون أورامهم بطنية.
• تشكل النوروبلاستوما 6% من حالات السرطان المشخصة حديثاً عند الأطفال كل سنة.
• تحدث النوروبلاستوما عادة عند الأطفال دون عمر خمس سنوات.
• بالنسبة للأورام البطنية التي تنشأ من لب الكظر تظهر صورة الحويضة الظليلة انزياح الكلية مع تشوه خفيف في الجهاز الكؤيسي، وعلى العكس فإن ورم ويلمز يؤدي عادة إلى تشوه الجهاز الكؤيسي.
• تتضمن المعالجة الجراحة والمعالجة الكيمياوية؛ لأن 50% من المرضى يكون لديهم انتقالات بعيدة عند التشخيص.
• الرضع دون عمر السنة لديهم الإنذار الأفضل. ويكون إنذار المرحلة الأولى والثانية والخامسة جيداً، بينما يكون الإنذار في المرحلة الثالثة (مع تضخيم المورثة MYCN) والمرحلة الرابعة سيئاً.
المصدر:
مبادئ طب الأطفال، د.عمار محمد زوكار (طبيب مشرف في مشفى دمشق/قسم طب الأطفال)، دار القدس للعلوم، دمشق - سوريا، الطبعة العربية الأولى، 2008.