أمراض العظام عند الأطفال VII: (ذات العظم والنقي)
ذات العظم والنقي OSTEOMYELITIS:
الأمراض: PATHOGENESIS
تتطلب أخماج العظام التشخيص المبكر والمعالجة الهجومية من أجل الحصول على النتيجة الأمثل. إن الانتشار الدموي هو مصدر الخمج عادة، ويبدو أن الرض يزيد من الاستعداد للاصابة. يشكل الفخذ والظنبوب ثلثي الحالات. يبدأ الخمج عادة في الكردوس وهذا يتعلق بالركودة الدموية النسبية وقلة العدلات في هذه المنطقة. يكون لدى حوالي 50% من الولدان التهاب مفصل إنتاني مرافق.
الوبائيات وعوامل الخطورة EPIDEMIOLOGY AND RISK FACTORS:
تبلغ نسبة الحدوث ذروتها في فترة الوليد مع وجود ذروة أخرى عند الأطفال الأكبر (من عمر 11 سنة) وعندها تصبح ذات العظم والنقي أشيع عند الذكور. تعتبر العنقوديات المذهبة أشيع العوامل الممرضة في كل الأعمار، وقد تنتج ذات العظم والنقي عند الأطفال عن العقديات النمط A و Kingella kingae والمستدميات النزلية أيضاً.
إن العقديات المجموعة B والايشيريشيا الكولونية عاملان ممرضان هامان عند الولدان. يزداد عند مرضى الداء المنجلي الاستعداد للإصابة بذات العظم والنقي بالسالمونيلا. قد ينجم التهاب العظم والغضروف في القدم أحياناً عن الجروح الثاقبة من خلال الأحذية، وفي هذه الحالات يكون العامل الممرض هو العصيات الزرق والعنقوديات المذهبة.
التظاهرات السريرية CLINICAL MANIFESTATIONS:
القصة والفحص السريري: History and clinical Examination
يتظاهر الرضع بقصة حمى مع رفض تحريك الطرف المصاب. أما الأطفال الأكبر فيشتكون أيضاً من ألم عظمي موضع مع وجود حمى غالباً. وقد يظهر الفحص السريري تورم النسج الرخوة مع تحدد مجال الحركة والحمامي مع وجود نقاط إيلامية، وأحيانا تنزح السبل الجيبية Sinus tracts القيح عبر سطح الجلد.
التشخيص التفريقي DIFFERENTIAL DIAGNOSIS:
قد تتظاهر الأذية الرضية والغزو الخبيث للعظم بأعراض مشابهة. يبقى مجال الحركة طبيعياً عادة عند مرضى ذات العظم والنقي، على العكس مما يحدث في التهاب المفصل الجرثومي وإصابات المشاش.
التقييم التشخيصي DIAGNOSTIC EVALUATION:
يكون تعداد الكريات البيض غالباً ضمن المجال الطبيعي، وفي 50 إلى 60% من الحالات تكون زروعات الدم إيجابية، إن رشف Aspiration العظم المصاب أمر إلزامي من أجل استخلاص العامل الممرض والتعرف عليه وتحديد حساسيته، خاصة إذا كانت زروعات الدم الأولية سلبية.
تكون الصور الشعاعية الأولية طبيعية ولكن يظهر ارتكاس سمحاقي أو مناطق متنخرة شفافة للأشعة خلال 2-3 أسابيع. يكون التفريس العظمي إيجابياً خلال 24-48 ساعة. قد يكون الرنين المغناطيسي MRI ضرورياً عند مرضى فقر الدم المنجلي أو في حالات ذات العظم والنقي في الفقرات. ترتفع الواسمات المصلية للالتهاب عادة، حيث يرتفع CRP وفس 98% من الحالات ويعود للطبيعي خلال 7 أيام من العلاج الفعال، وكذلك ترتفع سرعة التثفل في 90% من الحالات ولكن تحتاج إلى 3-4 أسابيع لتعود إلى الطبيعي.
المعالجة TREATMENT:
تكون المعالجة بإعطاء الصادات الحيوية الوريدية (أو الفموية بجرعات عالية لمدة 4-6 أسابيع). ويجب في البداية تطبيق صاد حيوي واسع الطيف مضاد للعنقوديات مثل الأوكساسين. ويمكن اختبار سيفالوسبورين من الجيل الثاني أو الثالث إذا كان التمنيع ضد المستدميات النزلية غير مكتمل.
تحتاج معالجة الولدان إلى تغطية العقديات المجموعة B والعصيات سلبية الغرام. أما مرضى فقر الدم المنجلي فيجب أن يعطوا في البداية سيفالوسبورين من الجيل الثالث لتغطية السالمونيلا. وعندما تظهر نتيجة الزرع الجرثومي وتحدد حساسية الجرثوم للصادات الحيوية يمكن تغيير المعالجة حسب النتائج. ولا يحتاج معظم المرضى للجراحة.
إن تشكل الخراجات ضمن الكردوس ليس أمراً نادراً. وإذا امتد الخمج إلى صفيحة المشاش فقد تحدث تشوهات النمو، كذلك فإن التهاب المفصل اختلاط شائع أيضاً.
حقائق هامة Important Facts:
• توجد ذروتان لحدوث ذات العظم والنقي (الأولى في فترة الوليد والثانية بين عمر 9-11 سنة).
• تكون حوالي نصف زروعات الدم فقط إيجابية لذلك فإن الرشف من العظم يعطينا معلومات قيمة.
• التفريس العظمي أكثر حساسية من الصور الشعاعية التي تجري باكراً في سياق المرض.
• العنقوديات المذهبة أشيع عامل ممرض في كل الأعمار، حتى عند مرضى فقر الدم المنجلي الذين يكون لديهم استعداد خاص للإصابة بالسالمونيلا أيضاً.
المصدر:
مبادئ طب الأطفال، د.عمار محمد زوكار (طبيب مشرف في مشفى دمشق/قسم طب الأطفال)، دار القدس للعلوم، دمشق - سوريا، الطبعة العربية الأولى، 2008