آفات القلب البنيوية المكتسبة:
ACQUIRED STRUCTURAL HEART DISEASE
تشمل آفات القلب التركيبية (البنيوية) المكتسبة:
• الداء القلبي الروماتيدي.
• داء كاوازاكي.
• التهاب الشغاف.
• داء الشريان الإكليلي.
الداء القلبي الروماتويدي RHEUMATIC HEART DISEASE:
تسبب الحمى الروماتويدية الحادة التهاب القلب Carditis & %50- %80من المرضى. ينجم المرض القلبي الروماتويدي عن نوبة وحيدة أو نـوب متعددة من الحمى الروماتويدية الحادة. يعتبر القصور التاجي أشيع آفة موجودة في المرض القلبي الروماتويدي، كذلك قد يحدث القصور الأبهري مع أو دون القصور التاجي. قد يتطور المرض في المرحلة النهائية إلى تضيق التاجي و / أو تضيق الأبهر. يتظاهر المرضى الذين لديهم إصابة دسامية شديدة بأعراض وعلامات قصور القلب الاحتقاني المزمن.
داء كاوازاكي: KAWASAKI DISEASE:
قد تشمل التأثيرات القلبية في داء كاوازاكي كـلا مـن التهاب التامور والتهاب العضلة القلبية واضطرابات النظم العابرة، ولكن الاختلاط الذي يجعل المرض مهدداً للحيـاة هـو تـطـور أمهات دم الشريان الإكليلي مع احتمال حدوث الانسداد فيها أو تمزقها. تتطور أمهات الدم الإكليلية أثناء الطـور تحت الحاد (اليوم 11-25) عند حوالي 30% من الحالات لكنها تتراجع عند معظم المرضى. إن المعالجة الباكرة بالغلوبولين المناعي الوريدي ينقص نسبة حدوث أمهات الدم في الشريان الإكليلي إلى أقل من %10.
تؤدي الجرعة العالية من الأسبرين التي تعطـى خـلال المرحلة الالتهابيـة الـحـادة إلـى إنقاص احتمال حدوث أمهات الدم المتأخرة، يتم الاستمرار على الأسبرين بجرعة منخفضة لمدة 6-8 أسابيع (أو لفترة غير محددة إذا لم تشف أمهات الدم). يستخدم تخطيط الصـدى القلبـي لتقييم الوظيفـة البطينية ورؤية السائل التاموري وأمهات الدم الإكليلية.
التهاب الشغاف: ENDOCARDITIS
الإمراض:
التهاب الشغاف الجرثومي خمج جرثومي في الشغاف. ورغم أنه يحدث على الدسامات الطبيعية لكنه أكثر ميلاً بكثير للحدوث في الحالات التي يوجد فيها جريان عنيف (مضطرب) Turbulent على دسامات شاذة خلقياً أو دسامات متأذية بالحمى الروماتويدية أو في حالة الآفات الدسامية المكتسبة (انسدال الدسام التاجي) والدسامات الصنعية. إن العوامل التي قد تؤهب لالتهاب الشغاف الجرثومي هـي الخمج السني أو الإجراءات السنية وإدخال الأدوات في السبيل المعدي المعوي أو السبيل البولي التناسلي، واستخدام المخدرات الوريدية والقنطرة الوريدية المركزية الدائمة Indwelling والجراحة
القلبية السابقة.
تعتبر العقديات الحالة للدم ألفا (العقديات المخضرة Streptococcus Viridans) والعنقوديـات المذهبة أشيع العوامل المسببة لالتهاب الشغاف الجرثومي عند الأطفال. وتشكل العقديات المخضـرة حوالي 67% من الحالات في حين تشكل العنقوديات المذهبة حوالي 20% من الحالات. إذا حدث الخمج كاختلاط للجراحة القلبية فإن العنقوديات البشروية Staphylococcus Epidermidis والفطور يجب أن تؤخذ بالاعتبار. تشكل العضيات سلبية الغرام حوالي 5% من حالات التهاب الشغاف عند الأطفال وتكـون أشـيـع عنـد الـولـدان والمرضـى مثبطـي المناعـة والمرضـى مدمنـي المخدرات الوريديـة، إن الـ HACEK (الإنفلونزا، العصيـة الشـعية Actinobacillus والـ Cardiobacterium والإيكينيـلا Eikenellaوالكينجيلا Kingella) سبب نادر لالتهاب الشغاف، وتعتبر المستدميات النزليـة مـن بـين الـ HACEK أشيع سبب وهي تصيب بشكل متكرر الدسامات المتأذية سابقاً.
التظاهرات السريرية:
تعتبر الحمى أشيع الموجودات عند الأطفال المصابين بالتهاب الشغاف الجرثومي. وغالباً ما تسمع نفخة جديدة أو تغير في نفـخـة قديمـة مـوجـودة سابقاً. يبـدي الأطفال المصابون بالتهاب الشغاف الجرثومي أعراضاً غير نوعية مثل الألم الصـدري والزلـة التنفسية وألم المفاصل وألـم العضـلات والصداع والدعث. وقد توجد ظواهر صمية مثل البيلة الدموية أو نوبة الإقفار العابرة (السكتات). إن التظاهرات الصمية الأخرى (مثل بقع روث Rothوالنزوف الشظوية Splinter والنمشات وعقد أوسلر
وآفات جين واي Janeway) نادرة عند الأطفال المصابين بالتهاب الشغاف الجرثومي.
التقييم التشخيصي:
تشمل الموجودات المخبرية النموذجية ارتفاع تعداد الكريات البيض وسرعة التنفل ESR والبروتين الارتكاسي -CRP) C). يكـون فقـر الـدم شائعاً، وقد تشاهد البيلة الدموية (مع أسطوانات الكريـات الحمر) بفحص البول. إن زروعات الدم المتكررة تزيد أرجحية اكتشاف العامل الممرض. يستخدم تخطيط الصدى القلبي ECHO لكشف التنبتات Vegetations و / أو الخثرات Thrombi في القلب.
تشمل المعالجة الطبية إعطاء المضادات الحيوية وريدياً لمدة 6 أسابيع، وتكـون هـذه المضـادات الحيوية موجهة ضد العامل الممرض المعزول. تستطب الجراحة في حالة التهاب الشغاف الجرثومي إذا كانت المعالجة الطبية فاشلة أو في حالة قصور القلب الاحتقاني المعنـد أو في حالة وجود اختلاطات صمية خطيرة أو تشكل خراج في العضلة القلبية أو إصابة الدسام البديل المتكررة.
إن الوقاية بالمضادات الحيوية ضرورية عند المرضى ذوي الخطورة العالية. تشمل أنظمة المعالجة بالمضادات الحيوية للوقاية من التهاب الشغاف أثناء الإجراءات السنية أو التنفسية أو المعدية المعوية أو البولية التناسلية كلاً من الأموكسي سيللين الفموي أو الأمبسلين والجنتامايسين حقنـا قبـل القيـام بالإجراءات السابقة.
حقائق هامة:
• إن المرضى الذين لديهم دسامات شاذة خلقياً أودسامات متأذيـة بـالحمى الرثوية أو آفات دسامية مكتسبة (انسدال الدسام التاجي) أو دسامات صنعية معرضون لزيادة خطورة الإصابة بالتهاب الشغاف.
• تعتبر العقديات الحالة للدم ألفا (العقديات المخضرة) والعنقوديات المذهبة أشيع العوامل الممرضة في التهاب الشغاف.
• يحتاج المرضى المعرضون لخطر تطور التهاب الشغاف إلى المعالجة الوقائية بالمضادات الحيوية قبل القيام بالإجراءات التي قد تؤدي إلى تجرثم الدم.
المصدر:
مبادئ طب الأطفال (بلوبرنت)، د. عماد زوكار، دار القدس للعلوم، الطبعة العربية الأولى 2005.