سوء معاملة الطفل والإهمال: CHILD ABUSE AND NEGLECT
تعرف سوء المعاملة الجسدية Physical Abuse بأنها الأذيات المقصودة التي يحدثها الأشخاص الذين يعتنون بالطفل وتؤدي إلى المراضة أو الوفيات، أما سـوء المعاملة الجنسية Sexual Abuse فتعرف بأنها إشراك الطفل في أي نشاط يهدف منه الوصول إلى الإرضاء الجنسي عند البالغ. إن عدم تأمين احتياجات الطفل من الطعام المناسب أو الملابس أو الرعاية الطبية أو المدرسة أو البيئة الآمنة تشكل ما يعرف بالإهمال Neglect.
الوبائيات: EPIDEMIOLOGY
إن حوالي نصف الأطفال الذين يحضرون للمشفى بسبب سوء المعاملة الجسدية يكونون دون عمـر السنة. والغالبية العظمى يكونون دون سن المدرسة، ويقدر أن حوالي 10% من زيارات قسم الإسعاف عند الأطفال دون عمر خمس سنوات تكون بسبب سوء المعاملة، ويشكل الوالدان وصديق الأم وزوج الأم وزوجة الأب Stepparents أكثر الأشخاص المتهمين. إن تقارير سوء المعاملة (التي ازداد عددهـا مـع الوقت كما ازدادت شدة الأذية) ترتبط بشكل وثيق مع زيادة الوفيات.
لقد زادت بشكل مفاجئ تقارير سوء المعاملة الجنسية خلال العقود القليلة الماضية، يحدث سوء المعاملة الجنسية في أي عمر، ويشكل الأقـارب وأفراد العائلـة معظـم الحـالات. أمـا التحـرش Molestation مـن قبـل الغـربـاء فهو غير شائع. كانت الضحايا في 80% من التقاريـر مـن الفتيات ومعظمهن تمـت سـوء معاملتهن جنسياً من قبل زوج الأم Stepfather أو الأب أو أفراد العائلة الذكور الآخرين. إن سوء المعاملة الجنسية عند الذكور قليل التقدير على الأرجح. يؤدي الإهمال إلى وفيات أكثر مقارنة مع سوء المعاملة الجسدية والجنسية معاً، ويعتبر الإهمال أشيع سبب لفشل النمو في الدول المتطورة.
عوامل الخطورة: RISK FACTORS
يحدث الإهمال وسوء المعاملة في كل المستويات الاجتماعية الاقتصادية لكنهما أكثر انتشاراً بين الفقراء. يكون الأطفال من ذوي الاحتياجات الخاصة (التخلف العقلي، الشلل الدماغي، الخداج، المرض المزمن) معرضين للخطورة بشكل خاص. إن الشخص المعتني بالطفل أكثر احتمالاً أن يسيء معاملة الطفل أو يهمله إذا كان هو نفسه قد تعرض لسوء المعاملة في الطفولة أو إذا كـان مـن مستخدمي المخدرات أو شاربي الكحول أو كان تحت ضغط شديد.
التشخيص التفريقي: DIFFERENTIAL DIAGNOSIS
إن معظم حالات سوء المعاملة المشتبهة يتم تحويلها لاحقاً إلى هيئات حماية الطفل. يجب الانتباه
لتفريق الكدمات عن البقع المنغولية التي تحدث بشكل شائع في منطقة الإليتين. قد يلتبس تكون العظم الناقص أحياناً مع سوء المعاملة، كما يمكن للحالات الجلدية مثل القوباء الفقاعية Bullous Impetigo أن تقلد حروق السجائر أو الأشكال الأخرى من سوء المعاملة. يجب عند الأطفال الذين لديهم كدمات شديدة إجراء الدراسات التخثرية لنفي الشذوذات الدموية.
التظاهرات السريرية: CLINICAL MANIFESTATIONS
القصة History:
إن أي أذية غير متوافقة مع القصة المرضية إضافة إلى القصة التي تتغير مع الوقت والتأخر في مراجعة الطبيب أو المشفى تقترح بقوة سوء المعاملة. كذلك فإن السلوك الجنسي أو المعرفة الجنسية غير المناسبة للعمـر تتوافق مع سوء المعاملة الجنسية. قد يرتكس ضحايا سوء المعاملة الجسدية أو الجنسية عن طريق إساءة معاملة الآخرين أو محاولة الانتحار أو الهروب أو التورط في سلوكيات عالية الخطورة، يؤدي سوء المعاملة إلى تعريض الأطفال إلى مخاطر عديدة مثل ضعف الأداء المدرسي والاكتئاب ونقص تقدير الذات.
الفحص السريري:
تكون معايير النمو متوقفة غالباً عند الأطفال المتعرضين لسوء المعاملة. وكما هو الحال في الحروق فإن مكان ونمط الأذية قد يقترحان بقـوة سوء المعاملة. تحدث الكدمات أو الحروق أو التهتكات في مراحل مختلفة من الشفاء في سوء المعاملة المتكرر أو المزمن. تكون الكدمات التي تحدث أثناء اللعب الطبيعي محدودة بصورة عامة في مقدم الساقين (حرف الظنبوب) Shinsوالمرفقين.
إن الكدمات على الصدر أو الرأس أو العنق أو البطن والكدمات عند الطفل الذي لم يمـش بعد كلها تثير الشك بشكل كبير، قد يؤدي هز الطفل إلى متلازمة الطفل المهزوز SBS) Shaken baby syndrome) الذي ينجـم عـن قـوى التسارع / التباطؤ المطبقة على الرأس. تشمل الأذيات الواصمة فعلياً كلاً من
النزف داخل القحف (تحت الجافية) وأذية المحاور العصبية المنتشرة والنزوف الشبكية الواسعة التي
قد تؤدي إلى فقد رؤية دائم. إن لمتلازمة الطفل المهزوز أعلى نسبة وفيات من أي شكل آخر من أشكال سوء معاملة الطفل. إن السقوط عن السرير أو السقوط عن طاولات التبديل Changing tables أو عن أسرة المهد أو طاولات الكاونتر Counters أو كراسي التواليت كل ذلك لا يسبب الأذيات المشاهدة في متلازمة الطفل المهزوز.
التقييم التشخيصي: DIAGNOSTIC EVALUATION
يظهر المسح الهيكلي وتفريسة العظام مناطق الأذية السابقة التي قد لا تكون ظاهرة بالفحص السريري، إن الكسور النوعية جداً لسوء المعاملة هـي الكسور ثنائية الجانب وكسـور قبضـة الإبزيـم Bucket - handle fraclureوالكسور الشظوية الصغيرة في الكردوس Metaphyseal chip fractureوكسور الأضلاع (خاصة الأضلاع الخلفية) أو الكتف أو القص أو النواتي الشوكية. (ملاحظـة كـان يعتقد أن الكسور الحلزونية Spiral fracture تدل بشكل فريد على سوء المعاملة، لكن تبين الآن أن قوى الفتل غير الناجمة عن سوء المعاملة قد تسبب أيضاً كسوراً حلزونية).
تكون الكسور التي تحدث قبل المشي موجهة عادة. يظهر التصوير الطبقي المحوري CT - Scan الأذيات داخل القحف التـي تقـتـرح بشكل كبير سوء المعاملة عند الرضع. إن 95% من الأذيات داخل القحف و 66% من كل أذيات الرأس عند الرضع ناجمة عن سوء المعاملة. يجب في حالة الاشتباه بسوء المعاملة الجنسية أخذ عينات من الإحليل والمهبل والفم والشرج للتحـري عـن النايسيريات البنية والكلاميديا التراخومية والأمـراض الأخرى المنتقلة جنسياً، تتضمن الدراسات الأخرى الفحوص الدموية الخاصة بالإفرنجي وفيروس عوز المناعة البشري.
المعالجة / الوقاية: TREATMENT / PREVENTION
يلزم القانون مقدمي الرعاية الطبية بالإبلاغ عن أي حالة اشتباه بسوء المعاملة عنـد الطفـل أو الإهمال وذلك للسلطات المحلية (هيئات حماية الطفولة في أمريكا).
يجـب مباشرة إبعـاد الطفل الضحيـة عـن منزلـه ووضعه في مكان آمن في المشفى أو الأماكن المخصصة لذلك. إن العديد من برامج المقاربة العائلية التي تركز على الدعم الاجتماعي وزيارات ومهارات الأبوة يتم تقييمها في كامل الولايات المتحدة لتأمين بيئة آمنة للطفل في منزله. يمكن لأطباء الأطفال المساعدة في منع حدوث سوء معاملة الأطفال عن طريق إخبـار الأهـل بالتوقعات الواقعيـة لسلوك طفلهم في كل زيارة للطبيب. كذلك من المهم التمييز متى تمـر الأسـرة أو الشخص الذي يعتنـي بالطفل بأزمات حادة أو عزلة اجتماعية، وإن التحويل للخدمات الاجتماعية الداعمة قد يغير بشكل هام بيئة المنزل بالنسبة للطفل.
حقائق هامة:
1. يعتبر إهمال الطفل أشيع سبب لفشل النمو في الدول المتطورة.
2. إن الأذية التي لا تتوافق مع القصة والقصة التي تتبدل مع الوقت والتأخري إحضار الطفل للرعاية الطبية المناسبة كل ذلك يقترح بقوة سوء المعاملة.
3. تشمل متلازمة الرضيع المهزوز (SBS) النزف داخل القحف وأذية المحاور العصبية Axonal المنتشرة والنزوف الشبكية.
4. إن الأذيات داخل القحف بغياب الرض الشديد الحقيقي علامات واصمة فعلياً لسوء المعاملة عند الرضع.
5. إن العاملين في المجال الصحـي ملـزمـون قانونياً بالإبلاغ عن أي حالة اشتباه بسوء المعاملة عند الطفـل أو الإهمال إلى السلطات المختصة.
المصدر:
مبادئ طب الأطفال (بلوبرنت)، د. عماد زوكار، دار القدس للعلوم، الطبعة العربية الأولى 2005.