اضطرابات النظم عند الأطفال I: (اضطرابات النظم التباطؤية)
إن اضطرابات النظم عند الأطفال أقل شيوعاً بكثير مقارنة مع البالغين لكن يمكن أن تكون مهددة للحياة. تنجم اضطرابات النظم عن اضطرابات تشكل الدفعة Impulse أو اضطراب نقلها أو كليهما. ويمكن بشكل عام تصنيفها كما يلي:
• اضطرابات النظم التباطؤية Bradyarrhythmias: خلل وظيفة العقدة الجيبية، وحصار النقل.
• اضطرابات النظم التسرعية Tachyarrhythmias: وتشمل، QRS الضيق و QRS الواسع.
• الضربات الباكرة: الأذينية و البطينية.
قد تنجـم اضطرابات النظـم عـن المـرض القلبـي البنيوي المكتسب أو الوظيفي أو الخلقـي أو اضطرابات الكهارل (البوتاسيوم، الكالسيوم، المغنزيوم) أو السـمية الدوائية أو التسمم أو الأمـراض الجهازية المكتسبة.
تنجم اضطرابات النظم التباطؤية عن تثبيط التلقائية Automaticity عند العقدة الجيبية (خلل وظيفة العقدة الجيبية) أو عن حصار النقل عند العقدة الأذينية البطينية أو حزمة هيس His (حصار AV). تشمل تباطؤات القلب الناجمة عن خلل وظيفة العقدة الجيبية تباطؤ القلب الجيبـي وتباطؤ القلب الوصلـي Junctional وتباطؤ القلـب الأذينـي الـهاجر Ectopic والتوقفـات الجيبيـة. وتشمل تباطؤات القلب الناجمة عن حصار النقل كلاً من حصار القلب من الدرجة الأولى وحصار القلـب مـن الدرجة الثانية وحصار القلب التام (من الدرجة الثالثة).
التشخيص التفريقي:
ينجـم تباطؤ القلب الجيبي Sinus Bradycardia عن نقص سرعة توليد الدفعات Impulse عنـد العقـدة الجيبية. وقد يترافق مع زيادة المقوية المبهمية ونقص الأكسجة واضطرابات الجهاز العصبي المركزي مع زيادة الضغط داخل القحف وقصور الدرقية وفرط بوتاسيوم الدم وهبوط الحرارة والتسمم الدوائي (الديجوكسين، حاصرات بيتا، حاصرات قناة الكالسيوم) والجراحة السابقة على الأذينات.
كذلك يعتبر تباطؤ القلب الجيبـي مـن الموجودات الطبيعية عند المراهقين الرياضيين الأصحـاء. يظهر الـ ECG موجات P طبيعية مع نقل AV طبيعي بسرعات أقل من 100 مرة / الدقيقة عند الوليد وأقـل من 60 مرة / د عند الأطفال الأكبر. إذا أصبح تباطؤ القلب الجيبي بطيئاً جداً فقد تحدث التوقفات الجيبية Sinus Pauses أو النظـم الأذيني الهارب Escape Atrial Rhythm. أو النظم البطينـي الـذاتـي Idioventricular، يمكن للمرضى المصابين بتباطؤ القلب الجيبي أن يزيدوا سرعة قلبهم بشكل مناسب عند التنبيه.
ينجم حصار القلب من الدرجة الأولى عادة عن تباطؤ النقل الأذيني البطيني على مستوى العقدة AV. وهو يترافق مع زيادة مقوية المبهم وإعطاء الديجوكسين وحاصر بيتا والأسباب الخمجية (التهاب العضلة القلبية الفيروسي، داء لايم) وهبوط الحرارة واضطرابات الكهارل (نقص أو فرط البوتاسيوم، نقص أو فـرط الكالسيوم، نقص المغنزيوم) والمرض القلبـي الخلقـي (ASD، عيـب القناة الأذينيـة البطينية، تشوه إبشتاين، TAPVC، وتبادل منشأ الشرايين الكبيرة من النوع L أو تبادل المنشأ المصحح Corrected Transposition) والحمى الروماتويدية واعتلال العضلة القلبية. يتميز حصار الـ AV مـن الدرجة الأولى على تخطيط القلب الكهربي بتطاول فترات PR نسبة للعمر والسرعة. وعدا ذلك يكون النظم منتظماً وينشأ في العقدة الجيبية ويكون شكل مركب QRS طبيعياً.
أما حصار القلب من الدرجة الثانية فيطلق على التقطع النوبي في الوصل الأذيني البطيني العقدي (الضربات الساقطة Dropped beats). تكون بعض موجات P متبوعة بمركبات QRS وبعضها الآخر
غير متبوع.
موبيتز Mobitz النمط I (وينكباخ Wenckebach) يشير إلى تطاول مترق للفواصل PR على مدى عدة دقات حتى يسقط مركب QRS. تكرر الدارة نفسها غالباً، رغم أن عدد الضربات في الدارة قد لا يكون ثابتاً. يكون شكل مركب QRS طبيعياً. إن أسباب هذا النظـم هـي نفسها أسباب حصار
القلب من الدرجة الأولى.
موبيتز النمط II، وهـو ينجم عن فشل مفاجئ في النقل الأذيني البطينـي تحـت مستوى العقـدة الأذينية البطينية في حزمة من جهاز ألياف هيس - بوركنجي. وهـو أكثر خطورة مـن حصـار القلب من الدرجة الأولى أو وينكباخ لأنه قد يترقى إلى حصار القلب التام. يلاحظ على الـ ECG فشـل مفاجئ في النقل AV مع سقوط QRS بعد موجة P طبيعية. لا يشاهد تطاول مسبق للمسافة PR ي الدفعات Impulses المنقولة طبيعياً.
الحصار AV بنسبة ثابتة Fixed - ratio AV block: هو اضطراب نظم يحدث فيه مركب QRS بعد كل ثاني (ثالث أو رابع) موجة P مما يسبب حصـار AV بنسبة 2 : 1 (3 : 1 أو 4 : 1). تكـون فواصل PR طبيعية في الدقات المنقولة. يوجد عادة مركب QRS طبيعي أو متطاول بشكل خفيف فقط. ينجم الحصار AV بنسبة ثابتة عن أذية العقدة AV أو أذية حزمة هيس، ومن الضروري إجراء التسجيلات داخل القلبية لتمييز مكان الأذية، قد تتطور الحالة عند المرضى إلى حصار القلب الكامل.
يحدث حصار القلـب مـن الدرجة الثالثة عنـد عـدم انتقـال أي دفعـات أذينيـة إلـى البطينين. يكون النظم الأذيني وسرعة النظم ضمن الطبيعي نسبة لعمر المريض، ويكون النظم البطيني بطيئاً بشكل واضـح (40-55 نبضة / الدقيقة). إذا نشأ النظم الهارب Escape rhythm مـن العقدة AV (النظم الوصلي Junctional rhythm) فإن الفواصل QRS تكون طبيعية المدة، لكن إذا نشأ النظـم الهارب مـن حزمة هيس البعيدة أو مـن أليـاف بوركنجـي فـإن الفواصـل QRS تكـون مـديـدة (النظـم البطيني الذاتي Idioventricular Rhythm). يمكن أن يكون حصـار الـ AV التام الخلقـي شـذوذاً معزولاً أو قد يترافق مع تبادل منشأ الشرايين الكبيرة، النمط L أو عيب القناة الأذينية البطينية أو الذئبة الحمامية عند الأم. تشمل الأسباب الأخرى جراحة القلب المفتوح (خاصة بعد إغلاق الـ VSD الكبيرة) أو اعتلال العضلة القلبية أو داء لايم. قد يتظـاهـر الولدان المصابون بحصار القلـب التـام بالحزب الجنيني.
لا ضرورة لأي مداخلة في حالة تباطؤ القلب الجيبي إذا كان النتاج القلبي مصاناً، كذلك لا ضرورة للمعالجة في حصار القلب من الدرجة الأولى أو الثانية (موبيتز النمط I)، أما موبيتز النمط II أو الحصار AV بنسبة ثابتة أو حصار القلب من الدرجة الثالثة فكل ذلك يحتاج إلى وضع ناظم الخطى Pacemaker. إن وضع ناظم الخطى وقائياً في موبيتز النمط II والحصـار AV بنسبة ثابتة ضروري لوقاية المريض من تطور حصار القلب التام لديه مع عدم كفاية النتاج القلبي بعيداً عن الرعاية الطبية.
إذا كان الطفل المصاب بحصار القلب التام غير مستقر من الناحية الهيموديناميكية فإنه يمكن وضع ناظم الخطى عبر الجلد أو عبر الوريد في المرحلة الحادة، ثم يوضع ناظم خطي دائم وريـدي أو نخابي Epicardialلاحقاً. يتم تدبير حصار القلب من الدرجة الثالثة إما بالإنظام البطينـي عنـد الطلب Ventricular Demand Pacing أو الإنظـام الأذيني البطيني التتابعي AV Sequential Pacing.
المصدر:
مبادئ طب الأطفال (بلوبرنت)، د. عماد زوكار، دار القدس للعلوم، الطبعة العربية الأولى 2005.