الصدمة عند الأطفال: Shock
يمكن تعريف الصدمة على أنها متلازمة تتميز بعدم قدرة جهاز الدوران على التزويد بمغذيات كافية تلاؤم احتياجات الجسم الاستقلابية. سوف يحاول الأطفال (خاصة الولدان) في البداية المعاوضـة عـن طـريـق تسرع القلب. يحدث هبوط الضغط الدموي بشكل متأخر وهـو يـؤدي إلى نقص الإرواء الخلوي والحماض الاستقلابي والموت الخلوي. توجد ثلاث علاقات تشرح هبوط ضغط الدم في الصدمة وهي:
• الضغط الدموي: (النتاج القلبي × المقاومة الوعائية الجهازية).
• النتاج القلبي: (حجم الضربة × سرعة القلب).
• حجم الضربة: (يتحدد بالحمل القبلي Preload حجم البطين في نهاية الانبساط والحمل البعدي Afterload [المقاومة الوعائية الجهازية] وقلوصية Contractility العضلة القلبية).
تقسم الصدمة إلى ثلاث مراحل هي الصدمة المعاوضة Compensatedوغير المعاوضـة وغـير العكوسة Irreversible. في المرحلة المعاوضـة تـحـافظ آليات الاستتباب الدمـوي Homeostatic Mechanisms على إرواء الأعضاء الأساسية، ويكون الضغط الدموي والصادر البولي والوظيفة القلبية ضمن الطبيعي. أما في المرحلة غير المعاوضة Uncompensated Stageفتفشـل آليات الاستتباب الدموي بسبب الإقفار والأذية البطانية وتوليد المواد السمية. وفي النهاية تتدهور الوظيفـة الخلوية ويحدث خلل وظيفي متعدد الأجهزة. وإذا أدت هذه الحدثية إلى ضياع وظيفي في الأعضاء الرئيسة
يتعذر إصلاحه فإن المريض يكون قد وصل إلى المرحلة النهائية أو اللاعكوسة من الصدمة. تشمل أنماط الصدمة كلاً من الصدمة بنقص الحجـم Hypovolemic والصدمـة قلبيـة المنشـأ Cardiogenic وصدمة التوزيع Distributive والصدمة الإنتانية. تنجم صدمة نقص الحجم عن نقص الحجم داخل الوعائي الذي يؤدي إلى نقص العـود الـوريـدي ونقص الحمل القبلي القلبي. يؤدي نقص الحمل القبلي إلى نقص حجم الضربة ونقص نتاج القلب وهبوط ضغط الدم، ويعتبر هذا النوع من الصدمة أشيع سبب للصدمة عند الأطفال. تنجم الصدمة قلبية المنشأ عن قصور المضخة Pump Failure، ويؤدي حجم الضربة غير الكاف إلى نقص النتاج القلبي وهبوط ضغط الدم. أما بالنسبة لصدمة التوزيع Distributive Shock فتنجم عن شذوذ في المقوية الوعائية الحركية Vasomotor Tone مما يؤدي إلى سوء توزيع للحجم الدوراني الطبيعي وحدوث حالة من نقص الحجم النسبي. يؤدي التجمع Pooling المحيطـي للـدم إلى تناقص الحمل القبلي مما يسبب انخفاضاً في حجم الضربة ونقصاً في النتاج القلبي وهبوطاً في ضغط الدم. كذلك تنقص المقاومة الوعائية الجهازية بسبب خلل الوظيفة الوعائية الحركية Vasomotor disfunction. يحدث هبوط ضغط الدم الشديد بسبب نقص المقاومة الوعائية الجهازية ونقص نتاج العضلة القلبية.
أسباب الصدمة:
صدمة نقص الحجم:
• ضياع السوائل والكهارل.
• النزف
• ضياع البلازما (الحيز الثالث).
الصدمة التوزيعية:
• التأق.
• الأذية العصبية (الرأس أو الحبل الشوكي)
• التسمم الدوائي.
الصدمة قلبية المنشأ:
• المرض القلبي الخلقي
• داء القلب الإقفاري
• اعتلالات العضلة القلبية
• اضطرابات النظم
• الأخماج
الصدمة الإنتانية: الخمج
متفرقات:
• الصمة الرئوية
• قصور الكظر
تحدث الصدمة الإنتانية عندما تغزو عوامل ممرضة معينة الدم، وتتميز المرحلة المعاوضة الباكرة من الصدمة الإنتانية بنقص المقاومة الوعائية (صدمة توزيعية) في حين يصبح نقص الحجم في الطور المتأخر غير المعاوض من الصدمة أكثر وضوحاً وينجم عن الضياع في الحيز الثالث Third Spacing وقصور المضخة الناجم عن التثبيط القلبي، تدعى الصدمة الإنتانية المعاوضة بالصدمة الإنتانية الحارة Warm Septic shock،2 حين تدعى الصدمة الإنتانية غير المعاوضة بالصدمة الإنتانية الباردة.
التظاهرات السريرية: CLINICAL FEATURES
القصة المرضية والفحص السريري:
يجب أن تركز القصـة المرضية على الأسباب المحتملة. يجـب أن تؤخـذ صدمـة نقـص الحجـم بالاعتبار في حالة وجود قصة إقياءات أو إسهال أو بوال أو حروق أو رض أو جراحة أو نزف معـدي معوي أو انسداد معوي أو التعرض للشمس لفترات طويلة أو التهاب بنكرياس، أما قصة المرض القلبي الخلقي أو اللانظميات أو المعالجة الكيماوية (الدوكسوروبيسين) فقد تدل على الصدمة قلبية المنشأ. يجب التفكير بالصدمة التوزيعية في حالة وجود قصة تناول السموم أو قصـة التـأق أو الـرض علـى الرأس أو الحبل الشوكي. إضافة لذلك قد يكون أي مريض ناقص المناعة مصاباً بالصدمة الإنتانية إذا تظاهر بقصة حمى وبدت عليه علامات المرض الشديد.
إن العلامات الحيوية المتتابعة حاسمة في تشخيص وتدبير الأطفال المصابين بالصدمة. يشاهد في الصدمة الإنتانية المعاوضة (الحارة) الباكرة توسع وعائي مع أطراف دافئـة وتسـرع القلب وضغـط النبض الواسع مع وجود صادر بولي كاف. وعلى العكس في حالات صدمة نقص الحجم أو الصدمة القلبية أو الصدمـة الإنتانية غير المعاوضـة (البـاردة) المتأخرة حيـث يلاحـظ تقبـض وعـائي Vasoconstriction مع أطراف باردة وتسرع القلب والنبض المحيطي الضعيف وتغير الوعي والشحوب والتعرق والعلوص Ileus وشح البول.
التقييم التشخيصي: DIAGNOSTIC EVALUATION
يجب على الطبيب خلال فترة الاستقرار Stabilization period تحديد نوع الصدمة عند المريض. يجب وضع كل مريض مصاب بالصدمة على المرقاب القلبي، ويعتبر مستوى تسرع القلب أفضل محدد لمستوى النفاد داخل الوعائي أو الشذوذ الوعائي الحركي. أمـا هبوط ضغط الدم فهو من الموجودات المتأخرة ولا يحدث إلا بعد نفاد 40% من الحجم داخل الوعائي. تحدد الفحوص التشخيصية على أساس الأسباب النوعية المشتبهة.
المعالجة: TREATMENT
تهدف معالجة الصدمة إلى تأمين الإرواء إلى الأسرة الوعائية Vascular beds الهامة (الإكليلي الدماغي، الكبدي، الكلوي) ومنع أو إصلاح الشذوذات الاستقلابية الناشئة عن نقص الإرواء الخلوي.
يؤدي تدبير نقص الأكسجة إلى إنقاص مستوى الحماض الاستقلابي، ويؤدي إصـلاح الحمـاض الاستقلابي إلى تحسين الوظيفة الخلوية وأداء العضلة القلبية وإنقاص المقاومة الوعائية الرئوية
والجهازية.
تعالج صدمة نقص الحجم بواسطة النورمال سالين أو محلول رينغر لاكتات إذا كان النزف هو سبب نقص الحجم فيمكن إعطاء الدم الكامل (أو الكريات الحمـر المكدسة) من الزمرة 0 سلبي بعد إجراء التصالب.
قد يستطب في حالة الصدمة قلبية المنشأ الناجمة عن آفة قلب خلقية إجراء الجراحة أو تصنيع الأوعية بالبالون ballon angioplasty (رأب الوعاء بالبالون) أو تصنيـع الدسامات Valvuloplasty (رأب الصمام) أو استخدام مقويات العضلة القلبية Inotropic. قد يحتاج الأطفال المصابون بالأذية الإقفارية الشديدة في القلب أو اعتلال العضلة القلبية التوسعي أو التهاب العضلة القلبية إلى إجراء زرع القلب. يستخدم البينادريل Benadryl(داي فين هيدرامين) والستيرويدات الوريدية والإبـي نفـريـن تحت الجلد وأرذاذ الألبوتيرول في حالة الصدمة التوزيعية.
قد يكون من الضروري أحياناً اللجوء إلى التنبيب في حالة التشنج الحنجـري أو إعطاء المقبضات الوعائية في حالة هبوط ضغط الدم المعنـد. تعالج الصدمة الإنتانية بالمقبضات الوعائية والسوائل والمضادات الحيوية واسعة الطيف، وتعتبر المضادات الحيوية دواء إنعاشياً في حالة الصدمة الإنتانية.
حقائق هامة:
1.يجب تحديد المجموعة التي تنتمي لها الصدمة، أيضاً إن كان لدى المريض تظاهرات باكرة أو متأخرة.
2. تشكل صدمة نقص الحجم معظم حالات الصدمة.
3. يعتبر هبوط الضغط الدموي من الموجودات المتاخرة في صدمة نقص الحجم، كما أن مستوى تسرع القلب هو أكثر الوسائل حساسية للدلالة على حجم السوائل داخل الأوعية.
4. تعتبر المضادات الحيوية دواء إنعاشياً في الصدمة الإنتانية ويجب عدم تأخير إعطائها.
المصدر:
مبادئ طب الأطفال (بلوبرنت)، د. عماد زوكار، دار القدس للعلوم، الطبعة العربية الأولى 2005.